X
تبلیغات
خوش باور

خوش باور

CCN & Anesthesy

+ نوشته شده در  پنجشنبه دوازدهم خرداد 1390ساعت 16:57  توسط داود  | 

چگونگی نوشتن یک طرح پژوهشی و تحقیقی


برای انجام هر نوع پژوهشی، اولین و اساسی ترین گام، تهیه طرحی جامع و کامل در این زمینه می باشد. معمولا انجام این مرحله برای بسیاری از پژوهشگران بسیار مشکل می باشد. گروهی معتقدند که تهیه طرح پژوهشی در واقع، “جهت یابی پژوهشی” می باشد، به این معنا که پس از تهیه طرح، پژوهشگر فقط باید خود را ملزم بداند که در چارچوب طرح نوشته شده حرکت نماید. با توجه به گسترش دوره های کارشناسی و کارشناسی ارشد در دانشگاه ها و نیاز دانشجویان و نیز سایر پژوهشگران آزاد و شاغل در دستگاههای دولتی و خصوصی، نگارنده سعی نموده است که به زبان ساده و با توضیح و بیان مطلب در حد متعارف رئوس مطالب مربوط به تهیه و تنظیم طرح های پژوهشی را ارایه نماید.


تعریف تحقیق یا پژوهش

کلمه “تحقیق” در فرهنگ فارسی معین، “رسیدن، درست کردن، پژوهیدن، پژوهش بررسی، مطالعه، حقیقت، واقعیت” تعریف شده است. در لغت نامه دهخدا این کلمه را “کُنه مطلب رسیدن، واقع چیزی را به دست آوردن” معنا کرده است. در اصطلاح علمی تحقیق یا پژوهش عبارت است از به کار گرفتن روش هایی منطقی و دقیق توام با طرح و اندیشه برای کشف حقیقت. پژوهنده با انجام کارهای پژوهشی منظم سعی بر این دارد واقعیت های پیرامون خود را به درست و صحیح شناخته و روابط حاکم بین امور را پیدا نماید و در نهایت، پاسخ سوالهای خود را یافته و راه حل مشکل و مسئله را پیدا کند.


انواع تحقیق

با توجه به انگیزه پژوهنده در انجام یک کار تحقیقی، می توان تحقیق را به دو نوع بنیادی و کاربردی تقسیم بندی نمود:

الف: تحقیق بنیادی

در این نوع تحقیق، پژوهشگر توجه ای به قابل استفاده بودن نتایج حاصل، در مسایل زندگی ندارد. کشف حقیقت و ارایه اطلاعات جدید انگیزه وی در پژوهش بوده، حسن و قبح یافته ها مورد توجه نمی باشند. اگرچه در بیشتر موارد کشف حقایق حاصل از این نوع تحقیقات ممکن است در زمان انجام تحقیق، کاربردی نداشته و مورد توجه قرار نگیرد، ولی اغلب پس از گذشت مدتی نتایج تحقیقات بنیادی به صورت کاربردی مورد استفاده قرار می گیرد.


ب: تحقیق کاربردی

این نوع تحقیق به منظور یافتن پاسخ برای مشکلات اجتماعی و انسانی انجام گرفته و هدف پژوهشگر برخورد و ارایه راه حل برای آنها می باشد. نظیر شناخت عواملی که باعث کم کاری و رشوه گیری در یک سازمان می شود و یافتن راه حل برای آن.


فرضیه تحقیق

فرضیه، بیانی است حدسی یا علمی و مبتنی بر دانش و آگاهی های قبلی پژوهشگر، که روابط بین دو یا چند متغیر را مورد بررسی قرار می دهد. وقتی فرضیه ای را عنوان می کنیم در حقیقت می گوییم “اگر شرایط چنین و چنین رخ دهد، نتایج چنان و چنان خواهد شد”. (فرضیه در واقع حالت خاصی از نظریه (تئوری) است. پژوهشگر با آزمون فرضیه، نظریه را شکل داده و دانش و آگاهی جدیدی را تولید می نماید). با توجه به این که فرضیه بیانی حدسی در باره روابط بین دو یا چند متغیر است. لذا، باید با آزمایش سنجیده شود. یعنی پژوهشگر در جریان تحقیق حدس های خود را امتحان می کند، تا علت واقعی مشکل را یافته و راه حل درست را پیدا نماید. اشاره شد که پژوهشگر برای بیان چگونگی روابط بین متغیرها فرض هایی را مطرح ساخته و روابط متغیرها را معمولا مورد بررسی و دستکاری قرار می دهد. حالت های مختلف چگونگی روابطی که ممکن است بین متغیرها وجود داشته باشد به شرح زیر است:

الف: فرضیه بررسی تفاوت تاثیر

در این فرضیه پژوهشگر به دنبال بررسی و مقایسه تفاوت تاثیر دو یا چند متغیر مستقل بر متغیر وابسته می باشد. مثال هایی از این نوع فرضیه عبارتند از “بررسی نقش بکارگیری مدیریت آمرانه و یا مدیریت بر اساس مشورت با کارکنان و تاثیر آن بر بازدهی کارخانه” یا “میزان فشار روانی بر پرستاران بخش های مراقبت های ویژه با میزان فشار روانی بر پرستاران بخش های داخلی و جراحی تفاوت ندارد” و یا “میانگین نمره های دانشجویانی که با روش “الف” آموزش داده می شوند، از میانگین نمره های دانشجویانی که به روش “ب” آموزش می بینند بیشتر است”.

در این گونه پژوهش ها برای آزمون فرض ها، نتایج به دست آمده از آزمون های آماری را با استفاده از مفاهیم آمار استنباطی مورد تجزیه و تحلیل قرار می دهند. اگر تفاوت تاثیر را [۱]D و خطای آماری را [۲]E در نظر بگیریم، رابطه آماری و ریاضی این نوع فرضیه ها به صورت خواهد بود:


ب: فرضیه بررسی میزان همبستگی و رابطه چند متغیر

در این نوع از فرضیه ها پژوهشگر میزان رابطه همبستگی و جهت آن بین دو یا چند متغیر را بررسی و مطالعه می نماید. یعنی پژوهشگر صرفاً درصدد کشف مقدار (شدت) و جهت همبستگی متغیرهای مورد مطالعه می باشد و نه یافتن رابطه علت و معلولی بین آنها. مثال: “میزان آگاهی بیماران قبل از جراحی با میزان اضطراب آنها ارتباط دارد” و یا “بررسی پرداخت پاداش نقدی و رابطه ی آن با پیشرفت کار”. در پژوهش هایی با این گونه فرض ها، نتایج به دست آمده از آموزن های آماری می تواند صفر تا یک باشد. “صفر” به معنی نبودن رابطه همبستگی و “یک” بیانگر وجود رابطه همبستگی بسیار زیاد (صد در صد) بین متغیرها می باشد. اگر ارتباط و همبستگی بین متغیرها مستقیم (همسو) باشند، همبستگی مثبت (+) و اگر بین متغیرها ارتباط معکوس وجود داشته باشد، همبستگی منفی (-) خواهد بود. به عبارت دیگر اگر افزایش یک متغیر باعث افزایش متغیر دیگر شود و برعکس، می گویند بین دو متغیر رابطه مستقیم وجود دارد و اگر افزایش یک متغیر باعث کاهش متغیر دیگر شود و برعکس، در این حالت می گویند بین دو متغیر ارتباط معکوس وجود دارد. (مثال رابطه مستقیم، درآمد و پس انداز و مثال رابطه معکوس پس انداز و مصرف می باشند.) اگر C[3] نشانه همبستگی وE[4]خطای آماری باشد، در صورت عدم وجود رابطه بین متغیرهاو در صورت وجود رابطه خواهد بود.


پ: فرضیه بررسی وجود رابطه علت و معلولی

در این قبیل از فرضیه ها، پژوهشگر به دنبال کشف و تعیین وجود رابطه علت و معلولی بین دو یا چند متغیر است. به بیان دیگر هدف وی فقط تعیین ارتباط و همبستگی دو یا چند متغیر نیست، بلکه، می خواهد بیان کند که متغیری (یا متغیرهایی) علت به وجود آمدن متغیر دیگر است. مثال: “علت پیشرفت دانشجویان رشته علوم اجتماعی هوش آنان می باشد” یا “بررسی علل سقوط هواپیما شرکت الف در مسیر پرواز به شهر ب” و “بررسی علل ورشکستگی شرکت ج”.

در این گونه پژوهش ها نیز برای آزمون فرض ها، نتایج به دست آمده از آزمون های آماری را با استفاده از مفاهیم آمار استنباطی مورد تجزیه و تحلیل قرار می دهند.


بیان فرضیه (موضوع تحقیق)

موضوع تحقیق ممکن است از تجربه های انسان سرچشمه بگیرد که در این صورت باید فرضیه ای ساخته و این تجربه ها را در چارچوب فرضیه آزمون نمود. دومین منبع فرضیه، استفاده از نظریه های علمی است و سومین آبشخور فرضیه، بررسی پژوهش های دیگران و ادامه راه آنها می باشد. مهمترین اقدام در کار پژوهش بیان موضوع مورد نظر به صورت علمی می باشد. یعنی مسئله مورد نظر را باید به صورتی مطرح نمود که روشن و گویا بوده و دامنه آن محدود باشد تا بتوان آن را در بوته آزمون قرار داد. مثال: انتخاب عنوان “بررسی وضعیت اقتصادی در پیشرفت تحصیلی دانش آموزان” قابلیت پژوهش ندارد، چون مسئله مطرح شده کلی و مبهم است. “وضعیت اقتصادی” عنوانی گویا نیست و ابهام زیادی دارد. هم چنین عنوان “دانش آموز” شامل کلیه کسانی می باشد که در مقاطع مختلف ابتدایی، راهنمایی و دبیرستان تحصیل می نمایند و نیز محیط پژوهشی (مکانی که پژوهش در آن انجام می شود) بسیار گسترده است. برای این که پژوهش قابل اجرا باشد باید عنوان آن را به صورت زیر تغییر داد. مثال: “بررسی وضعیت اقتصادی خانواده های کارمند، در پیشرفت تحصیلی دانش آموزان سال دوم راهنمایی مدارس دولتی شهرستان بابل”


فرضیه صفر (فرضیه پوچ یا آماری)

فرضیه صفر در برابر (تقابل) فرضیه تحقیق قرار دارد. در فرضیه تحقیق، وجود “تفاوت” یا “همبستگی” و یا “رابطه علت و معلولی” بین چند متغیر مطرح می گردد. فرضیه صفر می گوید: “تفاوت”، “همبستگی” و یا “رابطه علت و معلولی” بین متغیرها وجود ندارد. مگر آن که با ارایه دلایلی بتوان وجود آنها را آزمون و اثبات نمود. فرضیه پوچ یا آماری (فرضیه صفر) در واقع، هدفش رد فرضیه تحقیق می باشد. اگر این فرضیه پس از آزمون تایید شود و مورد پذیرش قرار گیرد، به معنی آن است که فرضیه تحقیق رد شده و از نظر آماری معنا ندارد. اگر فرضیه پوچ پس از آزمودن رد شود، این امر، بیانگر آن است که فرضیه تحقیق مورد قبول بوده و از نظر آماری قابل پذیرش است. به مثال هایی از فرضیه تحقیق و فرضیه صفر (فرضیه پوچ یا آماری) توجه فرمایید:

فرضیه تحقیق: بین پرداخت پاداش نقدی به کارگران کارخانه الف و بازدهی کارخانه همبستگی وجود دارد.

فرضیه پوچ: بین پرداخت پاداش نقدی به کارگان کارخانه الف و بازدهی کارخانه همبستگی وجود ندارد.


فرضیه تحقیق: بین تدریس به روش الف و تدریس روش ب، تفاوت وجود دارد.

فرضیه پوچ: بین تدریس روش الف و تدریس روش ب، تفاوت وجود ندارد.


فرضیه تحقیق: ضعف آموزشی خلبان موجب سقوط هواپیمای شرکت الف در مسیر پرواز شهر آ به شهر ب شده است.

فرضیه پوچ:ضعف آموزشی خلبان موجب سقوط هواپیمای شرکت الف در مسیر پرواز شهر آ به شهر ب نشده است.


فرضیه تحقیق: سربازان بی سواد، بعد از خدمت سربازی، با سواد شده، مهارتی کسب نموده و روحیه همکاری در آنها تقویت می گردد.

فرضیه پوچ: رفتار سربازان بی سواد، قبل و بعد از خدمت سربازی یک سان بوده و تغییرات مهمی در آنها به وجود نمی آید.


فرضیه تحقیق: نظام جدید آموزش و پرورش باعث می شود تا دانش آموزان به استعدادهای درونی خود بیشتر از توجه به قبولی در دانشگاه ها اهمیت دهند.

فرضیه پوچ: نظام جدید آموزش و پرورش نتوانسته موجباتی را فراهم سازد تا دانش آموزان به استعدادهای درونی خود بیشتر از توجه به قبولی در دانشگاه ها اهمیت دهند.


رابطه ریاضی بین متغیرها در فرضیه صفر:

الف: در مورد “تفاوت” می باشد، یعنی بین عملکرد متغیرها تفاوتی نیست.

ب: در مورد “همبستگی”می باشد، یعنی بین متغیرها رابطه همبستگی وجود ندارد.

پ: در مورد “رابطه علت و معلولی” می باشد، یعنی بین متغیرها رابطه علت و معلولی وجود ندارد.


تعریف متغیر

متغیرها، آن شرایط یا خصوصیاتی هستند که بتوانند تغییر نمایند. مثلاً: در پژوهش “بررسی میزان فشار روانی در پرستاران شاغل در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان های دولتی تهران و ارتباط آن با کیفیت مراقبت های پرستاری ارایه شده توسط آنها”، موارد زیر جزو متغیرهایی هستند که باید مورد مطالعه قرار گیرند:

الف: میزان فشارهای روانی

ب: کیفیت مراقبت های پرستاری


متغیرها از نظر نقشی که در تحقیق دارند به سه دسته تقسیم می شوند:

الف: متغیر مستقل یا تاثیر گذار

این متغیر در تغییرات خود مستقل بوده و به سایر عوامل پژوهش دستکاری و کنترل می کند تا رابطه علت و معلولی انها را با متغیر دیگر (در موقعیتی ویژه) مشاهده و بررسی نماید. در مثال بالا “میزان فشار روانی” پرستاران، متغیر مستقل است.


ب: متغیر وابسته یا تاثیر پذیر

آن شرایط و ویژگی ای است که وقتی پژوهشگر، متغیر مستقل را در موضوع تحقیق وارد یا خارج نموده و یا آن را تغییر می دهد، ظاهر یا محو شده و یا تغییر نماید. به بیان دیگر متغیر وابسته به خودی خود وجود نداشته و محصول اِعمال و یا تغییرات متغیر مستقل است. در مثال بالا “کیفیت مراقبت های پرستاری” متغیر وابسته است.


پ: متغیرهای ناخواسته (نامربوط)

در تحقیات علوم تجربی (مادی)، تمام متغیرها تحت کنترل پژوهشگر می باشد. به بیان دیگر دانشمندان علوم مادی با پدیده هایی رو به رو هستند که فیزیکی بوده و در کنترل آنهاست. ولی، در تحقیقات علوم انسانی که موضوع اساسی آن “رفتار” انسان به طور کلی است، متغیرهای ناخواسته زیادی وجود دارند که کنترل تمام آنها غیر ممکن می باشد. متغیرهای ناخواسته متغیرهایی هستند که، یا مورد نظر پژوهشگر نبوده و یا وی قادر به کنترل آنها نمی باشد، ولی بر نتیجه تحقیق تاثیر می گذارد. در مثال یاد شده، سن پرستاران، جنس پرستاران، نوع بیماران بستری در بخش، مدیریت بیمارستان و سطح استانداردهای بیمارستان، جزو متغیرهای ناخواسته می باشند، که بر کیفیت کار پرستاران تاثیر می گذارد و چنانچه کنترل و یا حداقل شناسایی شوند، نتیجه پژوهش را غیر قابل اعتماد خواهد ساخت. برخی از متغیرهای ناخواسته قابل کنترل پژوهشگر نمی باشد، ولی باید آنها را شناسایی نموده و در قسمت “محدودیت های پژوهشی” به آنها اشاره نماید. متغیرهای ناخواسته ای هم وجود دارند که توسط پژوهشگر قابل کنترل می باشد. این قبیل متغیرها در واقع محدودیتی است که پژوهشگر خودش ایجاد می نماید. این محدودیت ها باید در قسمت “محدودیت های پژوهشگر” در پایان تحقیق اشاره شود.


زمینه و تاریخچه موضوع پژوهش (ادبیات پژوهش)

در این قسمت اهمیت مسئله پژوهش شرح داده می شود. یعنی، خواننده با مطالعه این قسمت متوجه می شود که به چه دلایلی لازم بوده و ضرورت داشته تا این پژوهش انجام گیرد. در این بخش تاریخچه موضوع پژوهش توسط دیگران، نتایج مطالعات انجام گرفته در گذشته و کتاب ها، مجله ها، مقاله ها و … و هر نوع بررسی انجام شده در باره موضوع تحقیق توسط دیگران مطرح می شود.


سوال های ویژه پژوهش

قبلاً گفته شد که فرض های پژوهش باید مورد آزمایش قرار گیرد و در نهایت مشخص شود که مورد قبول هستند یا خیر. در برخی از پژوهش ها، طرح فرض ها به شکلی که بتوان از طریق آزمون های آماری، پذیرش یا رد آنها را آزمود میسر نیست. در این موارد فرض های تحقیق به صورت سوال مطرح می شود که به آن “سوال های ویژه پژوهش” می گویند. پژوهشگر، در پایان کار باید قادر باشد به این سوال ها پاسخی مناسب دهد. برای مثال، در ارتباط با موضوع “بررسی ویژگی های روانی- اجتماعی نوجوانان بزهکار” سوال ها می تواند به صورت زیر مطرح شود و پژوهشگر پس از انجام پژوهش پاسخ آنها را به دست خواهد آورد:

الف: نوجوانان بزهکار دارای چه زمینه های فردی مشترک هستند؟

ب: نوجوانان بزهکار دارای چه زمینه های خانوادگی مشترک هستند؟

پ: نوجوانان بزهکار دارای چه زمینه های اقتصادی مشترکی هستند؟


پیش فرض ها

پیش فرض ها بیانیه هایی درباره ویژگی های موضوع یا جامعه مورد بررسی هستند که درستی و اعتبار آنها پذیرفته شده و مورد قبول بوده و نیازی به استدلال ندارد. در واقع موضوع پژوهش و انجام آن بر اساس این پیش فرض ها بنا شده است. پیش فرض ها مانند پایه هایی هستند که ساختمان پژوهشی بر روی آنها بنا میگردد. چنانچه این پایه ها وجود نداشته یا سست باشد کار پژوهشگر قابل نقد و ایراد بوده و می توان وی را مورد سوال قرار داد. پژوهشگر باید پیش فرض های مربوط به پژوهش خود را به خوبی شناسایی کرده و به صورت روشن و صریح بیان نماید. به چند مثال زیر توجه فرمائید:

در ارتباط با موضوع تحقیق “ارزیابی کیفیت مراقبت های پرستاری” پیش فرض عبارت است از “بیماران نیاز به مراقبت های پرستاری دارند و بدون این مراقبت ها حیاتشان در خطر است” یا در موضوع تحقیق “تاثیر حرکت دادن بیمار در جلوگیری از تشکیل شدن لخته خون در رگ ها”. پیش فرض عبارت است از “توقف خون و یا حرکت کند خون در رگ ها تشکیل لخته را تسریع می کند” یا در تحقیق “مطالعه روش تدریس در یک دانشکده پرستاری”، موضوع پیش فرض این است: “پرستاری مانند نظام های عملی دیگر احتیاج به روش آموزشی دارد که دانشجو را قادر سازد تا دانش خود را در عمل به کار برد”.


روش انجام پژوهشی

در کتاب های روس تحقیقی، روش های پژوهش به تفاوت از ۳ تا ۸ روش ذکر شده است. در این مقاله به ۸ روش مزبور، به صورت خلاصه، اشاره می شود:

۱: روش پژوهش تاریخی

در تحقیقات تاریخی (منظور از کلمه “تاریخ” در این روش مسایل مربوط به حوادث تاریخی نمی باشد) هدف این است که، با جمع آوری اطلاعات قابل قبول و مستند، حقایق مربوط به یک موضوع خاصی در گذشته آشکار شود. مثال:

“بررسی وضعیت صادرات و واردات ایران در دوران حکومت صفویه”.

“بررسی وضعیت اجتماعی زنان در دوره پهلوی اول”


هر یک از دو موضوع فوق می تواند مورد تحقیق قرار گیرد. در مورد اول محقق می تواند به دنبال این فرضیه باشد که صادرات و واردات ایران جهت نفوذ بیگانگان در ایران، رونق گرفت و در مورد دوم، محقق به دنبال آزمون این فرضیه می رود که مثلا “آزادی به زنان برای از بین بردن هویت دینی صورت گرفته است”.


۲: روش پژوهش توصیفی

در این روش، توصیف عینی حوادث و رویدادها مورد بررسی قرار می گیرد. سرشماری های عمومی در کشور، جمع آوری عقاید و نظرهای مردم در مورد یک موضوع یا یک فرد خاص و بررسی موقعیت های شغلی فارغ التحصیلان دبیرستان البرز تهران مواردی از پژوهش توصیفی می باشند.


۳: روش تحقیق موردی و زمینه ای

اگر پژوهشگر قصد انجام پژوهش در مورد موضوعی خاص یا زمینه ای ویژه را داشته باشد، استفاده از این روش بسیار مناسب می باشد. در این روش، پژوهشگر “آن چه که هست” یا “واقعیت” را بطور گسترده و کامل مورد مطالعه و بررسی قرار داده و پس از تحلیل توالی و روابط عوامل “آن چه که هست”، “آن چه که باید باشد” یا “حقیقت” را ارائه می دهد. به عنوان مثال، اگر موضوع پژوهش “بررسی نظام برنامه ریزی درسی آموزش پزشکی ایران و ارایه الگویی برای آن” باشد، استفاده از این روش مناسب می باشد. با استفاده از این روش یک بررسی تطبیقی بین نظام برنامه ریزی درسی آموزش پزشکی چند کشور انجام می گیرد. نتایج حاصل از این بررسی، تصویر کامل و سازمان یافته ای از نظام آموزش پزشکی ایران را نشان خواهد داد (آن چه که هست). سپس ضرورت تغییر و نهادینه کردن نظام علمی برنامه ریزی درسی آموزش پزشکی در ایران، با ارایه دلایل و الگوهای پیشنهادی برای آن بیان می شود. (پیشنهادها یا آن چه که باید باشد). از این روش می توان برای مطالعه مشخصات رفتاری افراد نیز استفاده نمود. به عنوان مثال “بررسی ویژگی های سربازی که مرتکب غیبت های متوالی می شود” یا “بررسی ویژگی های رفتاری مردم شهر الف”. لازم به توضیح است که حاصل پژوهش موردی و زمینه ای فقط در همان جامعه مورد بررسی کاربرد داشته و یافته های آن را نمی توان به سایر جوامع تعمیم داد.


۴: روش پژوهش تداومی و مقطعی

اگر پژوهشگری علاقه مند باشد که تغییرات یک یا چند متغیر را در طول زمان بررسی نماید، باید از روش مزبور استفاده نماید. به عنوان مثال در پژوهشی با موضوع “بررسی تغییرات رفتاری جوانان بی سواد در طول مدت دو سال خدمت سربازی” و یا موضوع “تغییرات رشد جسمانی و یا عقلانی کودکان منطقه الف از ابتدای تولد تا هفت سالگی” می توان از روش مزبور استفاده نمود. در این صورت باید در مورد مثال دوم، تعدادی کودک به صورت نمونه گیری علمی در منطقه مورد نظر انتخاب نمود و مدت هفت سال آنها را تحت نظر قرار داد.


۵: روش تحقیق همبستگی و همخوانی

اگر هدف پژوهشگر شناخت رابطه بین متغیرها باشد، باید از این روش استفاده نماید. به عنوان مثال در پژوهشی با عنوان “بررسی رابطه بین موقعیت اقتصادی خانواده کارگران و نقش آن بر پیشرفت تحصیلی فرزندان” پژوهشگر نظرش شناخت رابطه و همبستگی بین دو متغیر “موقعیت اقتصادی” و “پیشرفت تحصیلی” می باشد. در بررسی همبستگی بین متغیرها سه نکته باید روشن شود:

آیا بین متغیرها رابطه و همبستگی ای وجود دارد؟

اگر وجود دارد مقدار این رابطه (همبستگی) را باید به دست آورد.

جهت رابطه بین متغیرها چگونه است؟ همسو و مثبت است یا غیر همسو و منفی


۶: روش پژوهش پس از وقوع (پژوهش های علّّی)

هنگامی که متغیر وابسته (حادثه یا رویداد) در دسترس بوده و هدف پژوهش یافتن علت یا علل به وجود آمدن رویداد باشد، می توان از این روش استفاده نمود. بعنوان مثال فردی خودکشی می نماید و یا هواپیمایی سقوط می کند. یافتن علل و انگیزه های خودکشی و یا شناخت علل سقوط هواپیما، موضوع پژوهشی علی را شکل می دهد. یعنی پژوهشگر در تلاش شناسایی علل و انگیزه ها می باشد. در این روش امکان دستکاری و یا کنترل کردن متغیر یا متغیرهای مستقل برای پژوهشگر وجود ندارد. لازم به ذکر است که در بررسی مسایل مربوط به علوم انسانی و رفتاری نمی شود برای حادثه یا رویدادی علتی خاص (یک علت) مطرح نمود. به عنوان مثال، اگر نوجوانی دست به خودکشی می زند و یا از خانه فرار می کند، اگر اعتیاد به مواد مخدر در جامعه ای زیاد می شود، اگر میزان مصرف نوشابه های الکلی در جامعه ای افزایش می یابد و یا اگر تعدادی از دانش آموزان در مقاطع مختلف تحصیلی، ترک تحصیل می کنند، عوامل بسیار زیادی در پدید آمدن این رویدادها موثر بوده اند که پژوهشگر باید سعی کند همه این عوامل را شناسایی نماید.


۷: روش پژوهش تجربی حقیقی

پژوهشگر در این روش نظیر پژوهشگر علوم تجربی عمل می نماید. در تحقیقات علوم تجربی دو گروه آزمودنی (نمونه) مورد نیاز پژوهشگر می باشد. گروهی که تحت تاثیر متغیر مستقل قرار می گیرند (گروه آزمایشی یا گروه تجربی) و گروهی که از متغیر مستقل به دور هستند، یعنی تحت تاثیر متغیر مستقل قرار نمی گیرند (این گروه را گروه شاهد یا گروه کنترل می گویند). پژوهشگر علوم انسانی، در صورت استفاده از روش تحقیق تجربی حقیقی، باید مانند پژوهشگر علوم تجربی عمل نماید، یعنی یک نمونه از جامعه آماری (آزمودنی را تحت تاثیر متغیر مستقل قرار می دهد و تاثیر متغیر مستقل را بر آزمودنی بررسی می نماید و سپس نتایج را، با گروهی دیگر از آزمودنی که تحت تاثیر متغیر مستقل قرار نداشته اند، مقایسه می نماید. به عنوان مثال در “بررسی نقش تشویق در پیشرفت تحصیلی دانش آموزان دبستانی شهر الف با استفاده از گروههای تجربی و شاهد”، پژوهشگر ابتدا فرضیه یا سوال ها و یا اهداف ویژه ای را مطرح می نماید. مثلا “تشویق موجب پیشرفت تحصیلی دانش آموزان دبستانی است”. سپس جامعه آماری، محیط پژوهش، روشهای تحلیل آماری و روشهای گردآوری اطلاعات را بیان می کند. در مرحله بعد با استفاده از روش تصادفی، نمونه گیری انجام شده و دو گروه تجربی (گروهی که قرار است مورد آزمایش قرار گیرد) و گروه شاهد (گروهی که تحت آزمایش قرار نمی گیرد) انتخاب می شوند. گروه تجربی در طی مدت مورد نظر (یک ترم یا یک سال تحصیلی) مورد تشویق قرار می گیرد، ولی گروه کنترل تشویق نمی شود. در پایان دوره یافته ها و نتایج، تجزیه و تحلیل شده و با گروه کنترل مقایسه می گردد و نهایتاً پیشنهادهایی ارائه می گردد.


۸: روش پژوهشی نیمه تجربی

این روش که برای اولین بار در سال ۱۹۵۷ توسط کمپبل مطرح شد، به این دلیل بود که انجام تحقیق به روش قبلی، به دلیل نیاز به انتخاب دو گروه شبیه به یکدیگر، بسیار مشکل زمان بر و پر هزینه می باشد.


روش تحقیق نیمه تجربی به سه شکل زیر قابل اجرا میباشد:

الف: طرح تحقیق نیمه تجربی با بکارگیری، پیش آزمون و پس آزمون، با استفاده از گروههای تجربی و کنترل، بدون انتخاب تصادفی.

ب: طرح تحقیق نیمه تجربی با بکارگیری چند پیش آزمون و چند پس آزمون، با استفاده از یک گروه آزمودنی.

پ: طرح تحقیق نیمه تجربی با بکارگیری چند پیش آزمون و چند پس آزمون، با استفاده از گروههای تجربی و کنترل، بدون انتخاب تصادفی. (چون توضیح درباره روش پژوهش نیمه تجربی و انواع آن مفصل بوده و باعث افزایش حجم مقاله می گردد، لذا پیشنهاد می شود برای کسب اطلاعات دقیق به کتاب های روش تحقیق در علوم اجتماعی و انسانی مراجعه شود)


جامعه و نمونه آماری پژوهش (نمونه گیری)

جامعه آماری عبارت است از مجموعه ای از افراد یا اشیایی که دارای ویژگی های همگن و قابل اندازه گیری باشد. به عنوان مثال، اگر پژوهشگری بخواهد در باره دانشجویان دانشگاه صنعتی شریف، پژوهشی انجام دهد، جامعه آماری مورد نظر، دانشجویان آن دانشگاه می باشند. نمونه آماری عبارت است از یک گروه انتخاب شده از جامعه مورد نظر که باید دارای خصوصیات و صفات جامعه آماری باشد تا بتوان نتایج پژوهش به دست آمده از نمونه را به جامعه تعمیم داد.


در انتخاب نمونه آماری باید موارد زیر رعایت شود:

نمونه آماری با توجه به اهداف پژوهش انتخاب شود.

تعداد (حجم) نمونه آماری باید قبل از شروع پژوهش دقیقا مشخص شود.

انتخاب نمونه باید بدون اعمال غرض و تعصب صورت گیرد.


روش های نمونه گیری

به منظور انتخاب نمونه (n) پژوهش از جامعه مادر (n)، به دور از اِعمال نظر و تعصب و جانبداری، روش هایی وجود دارد که عبارتند از:

روش نمونه گیری تصادفی ساده

روش استفاده از جدول اعداد تصادفی

روش نمونه گیری ناحیه ای یا خوشه ای

روش نمونه گیری طبقاتی (برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد جامعه، نمونه آماری و روش های نمونه گیری به کتاب های آمار مراجعه شود)


روش های گردآوری داده ها

برای جمع آوری داده های مورد نیاز یک طرح پژوهشی می توان از روش های زیر استفاده نمود:

مشاهده (دیدن)

انجام مصاحبه

تکمیل پرسش نامه

بررسی اسناد و مدارک (آرشیو و کتابخانه)

پژوهشگر با توجه به نوع پژوهش، روش پژوهش و نوع داده هایی که قصد جمع آوری آنها را دارد، تصمیم می گیرد از چه روشی استفاده نماید. (جهت آگاهی بیشتر از ویژگی، مزایا، ضعف ها و موارد استفاده هر یک از چهار روش بالا به کتاب های آمار مراجعه شود)


روش تجزیه و تحلیل داده ها

بعد از جمع آوری اطلاعات (داده ها) پژوهشگر با استفاده از روش های آماری، به تجزیه و تحلیل داده ها پرداخته و سپس آنها را تفسیر می نماید. در بسیاری از موارد لازم است پژوهشگر داده ها را به صورت جداول و نمودارها ارایه داده و با استفاده از فرمول های آماری داده ها را تجزیه و تحلیل نماید. در تجزیه و تحلیل و تفسیر نتایج به دست آمده، پژوهشگر باید متوجه باشد که نباید با قاطعیت ادعا نماید که داده ها چیزی یا امری را ثابت می کند، بلکه همواره باید در نتیجه گیری های خود از پیش جمله هایی نظیر “چنین نشان می دهد”، “امکان دارد”، “می توان حدس زد”، “این طور به نظر می رسد”، “احتمال دارد” و .. استفاده نماید. زیرا داده های گردآوری شده همواره صددرصد واقعی نبوده و در موارد زیادی انعکاسی از واقعیت می باشند. (وقتی سن فردی سوال می شود، پاسخ داده واقعی است. ولی، چنان چه از کسی در مورد حادثه ای که شاهد وقوع آن بوده سوال می شود، پاسخ انعکاسی از واقعیت می باشد)


خلاصه پژوهش و پیشنهادها در پایان تحقیق لازم است خلاصه ای از پژوهش، به صورت جامع و دقیق، ارایه شود.

در این قسمت موضوع های اساسی ای که در تحقیق به بررسی آنها پرداخته شده است، از بیان مسئله، اهمیت و ضرورت انجام پژوهش، فرضیه ها، سوال ها و یا هدف های کلی و ویژه پژوهش، روش انجام کار دیدگاه های نظری درباره موضوع پژوهش، مراحل انجام کار تا تحصیل یافته ها و تجزیه و تحلیل یافته ها باید به صورتی بسیار خلاصه و روشن آورده شود، تا خواننده با مطالعه این قسمت بتواند تصویری صحیح، دقیق و روشن از آن چه انجام شده در ذهن خود به دست آورد. (در مورد پایان نامه ها دانشگاهی استادان با مطالعه خلاصه تحقیق در جلسه دفاعیه حاضر می شوند). در پایان همین قسمت پژوهشگر دستاوردهای پژوهش را ارایه می نماید. مثلا نتایج این پژوهش در چه زمینه هایی می تواند مورد استفاده قرار گیرد. الگو یا الگوهایی، براساس موضوع پژوهش پیشنهاد می شود. محدودیت های پژوهش (اعم از محدودیت هایی که در کنترل پژوهشگر قرار داشته اند و یا خارج از کنترل وی بوده اند) بیان می گردد. پیشنهادهایی برای پژوهش های بعدی و پیوست ها(شامل سوال های مصاحبه، نمونه ای از پرسش نامه، نمونه هایی از مکاتبات انجام شده با دستگاه ها و …) ارایه می گردد.


پژوهش های علمی و یا پایان نامه های تحصیلی در فصل هایی به شرح زیر تشکیل می گردد:

فصل اول: طرح پژوهش

فصل دوم: دیدگاههای نظری یا ادبیات پژوهش

فصل سوم: متدولوژی یا روش و مراحل اجرای پژوهشی

فصل چهارم: یافته های پژوهش

فصل پنجم: تجزیه و تحلیل یافته ها

فصل ششم: خلاصه پژوهش و پیشنهاد ها در برخی از پژوهش ها و رساله های تحصیلی

فصل های چهارم و پنجم در یکدیگر ادغام می شود. علاوه بر فصل های بالا، در ابتدا قبل از فصل اول، پیش گفتار، فهرست مطالب، جدول ها و شکل ها و پس از فصل ششم، فهرست منابع، نمونه ای از پرسش نامه ها (در صورت استفاده) و نمونه ای از مکاتبه های انجام شده با دستگاه ها، برای کسب اطلاعات، ارایه می گردد.


فهرست منابع

خلیلی شورینی، سیاوش: روش های تحقیق در علوم انسانی (انتشارات یادواره کتاب تهران ۱۳۷۵)

دلاور، علی: مبانی نظری و عملی پژوهش در علوم انسانی و اجتماعی (انتشارات رشد، تهران ۱۳۷۴)

ساده، مهدی: روش های تحقیق با تاکید بر جنبه های کاربردی (انتشارات هما، تهران ۱۳۷۵)

معین، محمد، فرهنگ فارسی (انتشارات امیرکبیر، تهران ۱۳۷۱)

نادری، عزت الله، سیف نراقی، مریم: روش های تحقیق و چگونگی ارزشیابی آن در علوم انسانی (انتشارات بدر، تهران ۱۳۷۶)

نبوی، بهروز: مقدمه ای بر روش تحقیق در علوم اجتماعی (انتشارات فروردین، تهران ۱۳۷۵)


+ نوشته شده در  جمعه دوم اسفند 1392ساعت 0:45  توسط داود  | 

روز دفاع از پایان نامه چه کنم؟

اضطراب در چشم هایش موج می زند. می گوید نزدیک دفاعم است، چه توصیه هایی داری؟ برای او و برای همۀ دوستانی که روزی قرار است در این نظام آموزشی یا نظامی مشابه دفاع کنند، تجربۀ خودم را می گویم.

شما هم اگر دفاع کردید از تجربیات خودتان برایم بنویسید.


 

به نظر من:

1- اصلاً لازم نیست برای روز دفاع اضطراب داشته باشید. روز دفاع یکی از روزهای خوب زندگی آدم است، مثل روز تولد! در آن روز همه به آدم توجه می کنند، گویی سوپر استار فیلم دفاعیه باشد!! آخر سر هم هر نمره ای بگیرید، آن روز روز آخر تحصیل شما در آن مقطع است.

این را هم بدانید که اغلب رساله ها/پایان نامه ها با نمره های 18-19-20 پذیرفته می شوند، نمره های کمتر دلایل اساسی دارند. دربارۀ این دلیل ها پایین تر را بخوانید. 

می بینید که همه این نمره نمره الف محسوب می شوند و حتی کمترین شان هم آن قدر بد نیست که ارزش داشته باشد اعصاب خودتان را خورد کنید.


2- انتخاب موضوع، استادان راهنما و مشاور و اعضاء داوری (اگر با نظر شما انتخاب می شوند) را جدی بگیرید. 

موضوع شما نباید آن قدر بزرگ باشد که نتوانید آن را جمع و جور کنید. دیده شده است که دانشجویانی با موضوعات بسیار مفصل از شروع به نوشتن هم وحشت دارند و این طور حتی تا پای انصراف هم رفته اند.

موضوع شما باید در تخصص شما و در ارتباط با تجربه و کار استادان راهنما و ترجیحاً مشاور شما باشد.

استاد راهنمای شما مثل پدر/مادر شما در جلسه دفاعیه است. او می تواند به کیفیت کار شما ارتقا بخشد، حامی شما باشد، همه چیز را چنان تنظیم کند که جلسه بر طبق نظر او و شما پیش برود، ریزبینی های استادان داور را گوش زد کند و به سئوالات مشکل شان پاسخ بدهد و ... 

پس در انتخاب استاد راهنما، از استادان کارکشته تر، با مطالعه تر و پرتجربه تر، استادان خوش زبان و خوش برخوردتر بهره کافی را ببرید. ضمناً استادانی را که نظرشان تنها مورد قبول خودشان است و غیرمستدل و غیرقابل دفاع است، تا جای ممکن کنار بگذارید. 

استادی که انتخاب می کنید باید آن قدر وقت داشته باشد که بتواند چیزهایی  که شما نوشته اید را بخواند، تصحیح کند یا به شما راهنمایی های بیشتری بکند. استادی که وقت ندارد دو هفته ای یک بار شما را ببیند (حداقل یک ربع) و مطالب شما را بخواند (ماهی حداقل 20 صفحه) برای راهنمایی رسالۀ شما مناسب نیست. او باید مطالب شما را بخواند تا بتواند دربارۀ آنها اظهار نظر کند یا در جلسه دفاعیه از شما دفاع کند. 

تا جای ممکن از استادانی که با هم موافق نیستند در یک رساله استفاده نکنید. البته این خیلی نادر استف اما ممکن است شما را درگیر گرفتاری های بین خودشان بکنند.

3- حداقل دو هفته را برای خواندن استادان راهنما، مشاور و داور اختصاص دهید. راهنما و مشاور اگر کار شما را زودتر دریافت کنند، حتماً وقت کافی برای خواندن آن را پیدا می کنند و در نتیجه بهتر از شما دفاع می کنند.

حتی به نظر من ایرادهای داوری که متن را به خوبی خوانده صد شرف دارد به داوری که وقت نکرده رساله را بخواند و حالا دارد عیب تراشی و کلی گویی می کند. ممکن است اصلاً اشکالاتی را گوش زد کند که شما انجام نداده اید و می دانید که آن وقت هم شما نمی توانید کار زیاد مهمی بکنید.

4- استاد مشاور را جدی بگیرید. استاد مشاور شما اگر متن را زودتر دیده باشد و در جریان تدوین آن باشد، می تواند به یکی از حامیان شما در جلسه دفاع تبدیل شود، وگرنه با شما سمپاتی نخواهد داشت!!

5- از استادان بخواهید که اشتباهات شما را به شما مکتوب بدهند. این نوشته ها ممی تواند شما را در هر بار تصحیح راهنمایی کند. هر بار هم که متن رساله را برای استادان راهنما یا مشاور می برید، نسخۀ قبلی را به همراه ایراداتی که به شما گرفته است، نیز تحویل بدهید.

این موضوع به آنها کمک می کند که به یاد بیاورند دفعۀ قبلی چه چیزهایی را گوشزد کرده اند و حالا می توانند با یک نگاه کوتاه بفهمند شما از آن دفعۀ قبل تا این دفعه چه چیزهایی را تصحیح کرده اید. 

5- فراموش نکنید که در جلسه دفاع نمره را به گروه شما (دانشجو، استاد راهنما و گاه استاد مشاور) می دهند. پس اگر گام های قبلی را درست برداشته باشید، نگرانی ندارید...

6- روز قبل با استادانتان تماس بگیرید و یک بار دیگر روز و ساعت را چک کنید.

7- برای کارهایی که باید تا آن روز انجام دهید فهرستی تهیه کنید و پس از انجام دادن هر کدام کنارش علامت بزنید.

8- هماهنگی کارهای مربوط به جلسه دفاعیه را به یکی از نزدیکانتان بسپارید. لحظه ای که شما در حال خطابه خواندن هستید، ممکن است در یکی از کارهای دیگر اختلال پیش آید و خود شما نمی توانید آن را درست کنید.


9- از یکی از دوستانتان بخواهید از جلسه دفاع شما فیلم و عکس بگیرد. بعدها این روز یکی از به یاد ماندنی ترین جلسات زندگی شما خواهد شد... 

دقت کنید که فیلم برداری های خود دانشگاه کافی نیست. البته اگر بخواهید می توانید به روابط عمومی دانشگاه تان نامه ای بنویسید و رونوشتی از فیلم روز دفاعیه تان بگیرید. اما این فیلم به احتمال زیاد تنها حاوی تصاویر خود شما و استادان است تنها لحظه هایی که دارید صحبت می کنید! نه تصویری از حضور/عدم حضور مخاطبان و نه عکس العمل استادان به حرف های شما یا دیگران است!!!

10- آخر جلسه بعد از اعلام نمره با استادان و دوستان تان عکس یادگاری بگیرید.

11- پذیرایی کاملی از حاضران ترتیب دهید. مرسوم است که نوشیدنی و شیرینی (متناسب با فصل) حتماً پس از دفاع سرو می شود. می توانید چند نوع نوشیدنی خریداری کنید و به حاضران حق انتخاب بدهید.

روی میز استادان از نوشیدنی ها و شیرینی ها + آب معدنی بچینید. گاهی میوه هم رنگ و لعاب خوبی به میز استادان می دهد.

می توانید با دادن انعام به آبدارچی دانشگاه، از او بخواهید برای استادان در طول جلسه، چای/نسکافه بیاورد یا در انتهای جلسه پذیرایی را او انجام دهد.

12- روی میز خودتان یک بطری آب معدنی قرار دهید تا اگر گلویتان خشک شد، بتوانید از آن بنوشید.

13- هنگام ایراد خطابه باید سرپا بایستید. وقتی تا استادان اجازه ندادند، ننشینید. یعنی ممکن است کل طول جلسه را سرپا باشید!

14- پذیرای انتقاداتی که به شما می شود باشید. حتی اگر به خودتان و کارتان خیلی اعتماد دارید، باز هم همه نظرات را بشنوید. نظرات دیگران می تواند بر غنای کار شما بیفزاید.

15- وقتی در جلسه دفاعیه نکته ای را به شما می گویند، آن را یادداشت کنید. (پس باید قلم و کاغذ داشته باشید). این موضوع هم ادب شما را می رساند و هم برای یادآوری حرف های استادان تان مجبور نمی شوید کل فیلم را بالا و پایین کنید!

16- برای این که حاضران بهتر حرف های شما و استادان را دنبال کنند، می توانید به آنها برگه ای تکثیر شده حاوی نکات کلیدی دربارۀ مطالب پایان نامه تان (معرفی، پیشینه، بخش های رساله، طرح مسأله و نتیجه گیری) را میان آنها پخش کنید. یا پاورپوینت درست کنید.

17- از همه دوستان، آشنایان، اقوام، استادان و عموم دانشجویان و علاقه مندان برای حضور در جلسه تان دعوت کنید. این روز روز خوب زندگی شما است، حضور آنها می تواند به شما دلگرمی بدهد و هم در نگاه استادان تان به شما تاثیرگذار باشد. 

18- از افراد مهمی که در جلسه دفاعیه شما حاضر شده اند، در متن خطابه نام ببرید و تشکر کنید.

19- از استادان تان در ابتدای رساله مکتوب و در ابتدا یا انتهای خطابه شفاهی تشکر کنید و کمک های آنها را گوش زد کنید.

20- وقتی برای استادان از شما خواستند که برای  مشورت برای نمره بیرون بروید همه حضار را به بیرون راهنمایی کنید و خودتان آخر همه بیرون بروید. بیرون در از حضار تشکر کنید و هنگام داخل شدن جزء الین نفرات وارد شوید.

21- به پدر و مادر و نزدیکان تان گوشزد کنید که در هنگام قرائت نمره همه باید سر پا بایستند. خودتان هم حتماً بایستید.

22- می توانید رساله تان را به پدر و ممادر، همسر یا یکی از دوستان تقدیم کنید. در این صورت آن را در پاورپوینتتان بیاورید یا در خطابه ذکر کنید.

23- اگر پدر و مادر یا همسر و فرزندانتان در طول تحصیل شما را درک کرده و با شما همکاری کرده اند، از آنها تشکر کنید.

24- بعد از اعلام نمره به سمت استادان تان بروید و یک بار دیگر از آنها تشکر کنید. تشکر از استاد داور یادتان نرود.

وظیفۀ استاد داور ایراد گرفتن از کار شما است، به خاطر ایرادهایی که به شما گرفته است، نرنجید.


فعلاً چیز دیگری یادم نیست، اگر یادم بیاید اضافه می کنم!

موفق باشید!

سیده فاطمه موسوی 

با توجه به تغییر تعداد واحد پایان نامه از 4 به 6 واحد و در نتیجه تاثیر محسوس نمره پایان نامه در معدل کل اکتسابی مقطع کارشناسی ارشد و نیز تاثیر نمره آن در پذیرش دوره دکتری بدون آزمون، نگارش پایان نامه متناسب با تخصص و مخصوصاً ارائه مطلوب آن در جلسه دفاع ضروری می نماید. لذا با در نظر گرفتن این ضرورت و با عنایت به مشکل عموم دانشجویان مقطع ارشد درباره چگونگی ارائه پایان نامه و عدم آشنایی ایشان با مقتضیات جلسه دفاع، بر آن شدم که نکاتی را در این خصوص خدمت دانشجویان عزیز کارشناسی ارشد متذکر شوم :

الف ـ بعد از تائید پایان نامه توسط اساتید راهنما و مشاور، دانشجو باید برای تشکیل جلسه دفاع و تعیین اساتید داور با قسمت تحصیلات تکمیلی و مدیریت محترم گروه هماهنگ شود. تعیین استاد یا اساتید داور به تشخیص مدیر گروه خواهد بود و شایسته نیست که دانشجو در این خصوص اظهار نظر کند یا اقدامی غیرمتعارف انجام دهد.

ب ـ تحویل نسخ پایان نامه و مقاله مستخرج از آن به اساتید، حداقل باید یک هفته قبل از جلسه دفاع باشد.

ج ـ نحوه انجام دفاع و شرایط ان

بعد از تعیین روز و ساعت دفاع توسط تحصیلات تکمیلی دانشجو باید یک ساعت قبل از دفاع حداقل از طریق پیامک ساعت دفاع را به اساتید یادآوری کرده و جهت مهیا ساختن سالن دفاع در محل دفاع حاضر باشد.

از دانشجوی ارشد این انتظار می رود که با توجه به مدت زمانی که بر روی موضوع کار کرده است بتواند در حد تسلطِ بر موضوع، سخنرانی کرده و همچنین به سوالات هیات داوران پاسخ دهد. سوالات و اشکالات هیات داوران معمولاً شکلی (راجع به شکل پایان نامه) و ماهوی (محتوای پایان نامه) خواهد بود. برای همین توصیه می شود که دانشجو در هر دو قسمت توجه و عنایت لازم را داشته باشد و به ویژه پایان نامه را بر اساس آیین نامه دانشگاه تنظیم نماید.

توصیه می شود که دانشجو به شکل زیر و در قالب یک سخنرانی از موضوع خویش در فاصله یک ربع الی بیست دقیقه دفاع کند. شروع دفاع منوط به اعلام استاد راهنما و رسمیت یافتن جلسه توسط ایشان می باشد. رعایت موارد زیر در سخنرانی ضروری است و موجب می شود که ارائه راحت تر و جذاب تر باشد. البته نکات زیر باید در قالب سخنرانی باشد نه به صورت تیتروار یا بیان شماره.

1-    بنام خدا

2-    معرفی موضوع و اساتید راهنما و مشاور

3-    سپاسگزاری از اساتید حاضر در جلسه و نماینده تحصیلات تکمیلی و حضار

4-    بیان دلیل یا دلایل انتخاب موضوع پایان نامه و اهمیت آن بویژه از حیث مطالعات حقوقی ـ اجتماعی

5-    بیان مدت زمان کار بر روی پایان نامه و نحوه جمع آوری منابع و مشکلات راجع به آن

6-    ذکر سوالات تحقیق و فرضیات (سه سوال + سه فرضیه)

7-    بیان روش تحقیق و ساماندهی تحقیق

8-    ذکر سوال اول + مباحث مربوط به آن در پایان نامه (در حد 3 الی 4 دقیقه)

9-    ذکر سوال دوم + مباحث مربوط به آن در پایان نامه (در حد 3 الی 4 دقیقه)

10-ذکر سوال سوم + مباحث مربوط به آن در پایان نامه (در حد 3 الی 4 دقیقه)

11- جمع بندی مباحث و نتیجه گیری (دقت شود که نتیجه گیری باید بر اساس سوالات و فرضیات تحقیق و به صورت خلاصه ارائه شود)

12-ارائه پیشنهاد (دقت شود که به سه الی پنج پیشنهاد اصلی اشاره شود. معمولاً تطویل این قسمت موجب آزردگی هیات داوران می شود)

بعد از اتمام سخنرانی نوبت به استاد راهنما می رسد که اگر توضیحی داشته باشد ارائه دهد و در غیر این صورت از اساتید داور تقاضا می کند که پایان نامه را داوری نمایند.

نکات زیر به دانشجویان گرامی توصیه می شود :

1-    دانشجو باید چند برگ سفید برای یادداشت برداری تذکرات اساتید به همراه داشته باشد.

2-    دانشجو نباید مابین سخنان اساتید وارد شود. این امر ممکن است موجب ناراحتی برخی از اساتید شود.

3-    در صورت تقاضای استاد داور، دانشجو می تواند پاسخ سوال یا سوالات مطروحه را بدهد.

4-    دانشجو در پشت میز دفاع باید سمت یا عنوان خارج از دانشگاه خویش را فراموش کند و فقط به عنوان دانشجو سخنرانی کرده و به سوالات پاسخ دهد.

5-    قبل از دفاع بهتر است که دانشجو چند بار ارائه پایان نامه را در حضور جمع دوستان یا خانواده تمرین کرده باشد.

6-    پوشیدن لباس مناسب توصیه می شود. استفاده از لباس های آستین کوتاه، کراوات یا امثالهم مناسب جلسه دفاع نیست.

7-    دانشجو سعی کند از مجادله با اساتید پرهیز کند و در کمال احترام و آرامش به سوالات پاسخ دهد.

8-    دانشجو سعی کند اساتید را با لفظ استاد، آقای دکتر و ... خطاب قرار دهد. بیان نام اساتید بدون لفظ دکتر ممکن است موجب ناراحتی برخی از اساتید شود.

9-    آوردن کادو یا امثالهم برای اساتید در روز جلسه دفاع شایسته نیست و ممکن است موجب سوءبرداشت شود.

10- تشکر از خدمت کار سالن دفاع فراموش نشود.

11-بعد از پایان جلسه لازم است حضار سالن را ترک نمایند تا هیات داوران جهت تعیین نمره وارد شور بشوند.

 

در پایان آرزو می کنم که مطالب فوق بتواند در ارائه یک سخنرانی مطلوب توسط دانشجویان عزیز موثر باشد.


به طور کلی برای غلبه بر هيجانات جلسة دفاع رعايت نکات زير بسيار مفيد است.

- قبل از شروع جلسه و ايراد سخنرانی، ذهن خود را بر روی موضوع و مطالب سخنرانی متمرکز کنيد.

- اعتماد به نفس داشتن در اين لحظات بسيار ارزشمند و کار ساز است. از ايجاد تشويش و نگرانی با زمزمه کردن عباراتی مثل «چرا گلويم خشک شده؟»، « چرا دستهايم می لرزد؟» و يا «بدجوری خودم را به دردسر انداختم.» جداً اجتناب نماييد.

- سعی کنيد هنگام سخنرانی بيشتر به حضار بنگريد و از غوطه‌ور شدن در انبوه نوشته‌های متنی پرهيز کنيد.

- کوشش کنيد دربارة موضوعی صحبت کنيد که کاملاً آشنايی و تسلط داريد.

- واقع گرا باشيد. فراموش نکنيد که هر کسی ممکن است در شرايط مشابه تا حدودی دچار اضطراب گردد.

- حاضرين در جلسه به خوبی قادر به درک شرايط شما هستند. بنابراين گردش نگاه شما در ميان آنها باعث نوعی حس قدرتمندی و تجديد قوا خواهد شد.

- به روال معمول و شيوة خودتان سخن بگوييد و زبان و يا لهجة عاريتی استفاده نکنيد.

- قبل از شروع جسلة دفاع موضوع سخنرانی خود را چند بار مرور کنيد و حتی می‌توانيد در حضور دوستانتان آنرا با صدای بلند بيان کنيد. 
مطمين شويد که مجموع زمان صرف شده از 30 دقيقه بيشتر نمی‌شود.

- موضوع اصلی و محوری سخنرانی را در آغاز برای شنوندگان تشريح کنيد و سعی کنيد مطالب خود را حول همين محور ادامه بدهيد.

- در شنوندگان تصاوير ذهنی نسبت به مطالب سخنرانی ايجاد کنيد. در ادامة سخنرانی هرچند به قبل برگشته و با مرور گذرا، حضار را در جريان آنچه گذشته قرار دهيد. 

- هرگز در حين سخنرانی پوزش نخواهيد. زيرا اين يکی از علايم تشويش و اضطراب است.

- سخنرانی خود را با استفاده از جملاتی بسيار سليس، روان و واضح پيش ببريد. به شنوندگان تلقين کنيد که راجع به مسايل مطرح مسلط و صاحب نظر هستيد. برای کنترل هر جه بيشتر جلسه حضار را در بحث وارد کنيد.

- با افزايش و کاهش به موقع تن صدا و همچنين مکث‌های حساب شده و به موقع در کلام و نيز حرکات ريتميک و سيال دست های خود تحرک و پويايی را به جلسه تزريق کنيد. 

- زمان را متناسب با عناوين مهم قابل طرح تنظيم کنيد و در طول جلسه دفاع با دقت زمان سپری شده را در نظر داشته باشيد؛ و تناسب زمان باقيمانده را با عناوين باقی مانده کنترل کنيد.

- برای حضار به خصوص هييت دوران احترام زيادی قايل شويد. 
مخاطب قرار دادن آنها در چارچوب ضوابط اخلاقی الزامی است.

در صورتی که شما را مخاطب قرار دادند سعی کنيد در وهلة اوّل بدقت مطالب آنها را ياداشت نماييد. 
در مورد هر سؤالی جواب مناسب، روشن و قانع کننده بدهيد.

و اگر باز هم جوابتان فهميده نشد قول بدهيد که در آيندة نزديک جواب آنرا پيدا خواهيد کرد. از گفتن عباراتی چون «نمی‌دانم» و مثل آن جداً خودداری نماييد. 

- از مصرف داروهای محرک و يا آرام بخش جداً خودداری کنيد.

تناسب مطالب قابل طرح در جلسة دفاعيه با زمان تعيين شده

زمان تخصيصی در جلسة دفاع معمولاّ به وسيلة مدير جلسه اعلام می‌شود. در صورتيکه بنا به هر دليل زمان به محقق اعلام نشد؛ توصيه می‌شود زمان مناسب برای جلسة دفاع خود را 30 دقيقه فرض نمائيد.


+ نوشته شده در  چهارشنبه شانزدهم بهمن 1392ساعت 0:7  توسط داود  | 

نکات مهم در جلسه دفاع از پایان نامه


 
 

· چکیده نقش مهمی در ارائه پایان نامه دارد چون داوران به ندرت کل پایان نامه را مطالعه می کنند و بیشتر به چکیده توجه می کنند.از نظر داوران چکیده باید شامل موارد زیر باشد:

مقدمه ای برای موضوع در چند سطر،بیان مساله تحقیق که می تواند شامل ادبیات تحقیق هم شود در 1 پاراگراف،روش شناسب تحقیق در 2یا 3 سطر،یافته های تحقیق دریک پاراگراف و نهایتا تفسر از نتیجه ها و بحث در یک پاراگراف

· ارائه مساله باید کاملا دقیق باشد و دقیقا متن ان به صورت بیان یک مساله باشد نه ضرورت ان.یعنی پژوهشگر باید دقیقا ماهیت مساله بودن ان را بیان کند نه اینکه بگوید ای موضوع از این لحاظ ضروری است بلکه بگوید این یک مساله است که باید بنا به این دلایل برطرف شود.

· در مرور ادبیات تحقیق باید هدف مطرح ساختن ارائه اطلاعات و دانشی باشد که در این زمینه امده است باشد و باید معلوم شود چرا با وجود همه ادبیات موجود در این زمینه این موارد را گزینش کردیم .ملاک گزینش ادبیات تحقیق باید نوع مساله و نوع سوالات موجود در تحقیق باشد.

· در مرور ادبیات تحقیق،محقیق باید حضور خود را نشان دهد مثلا باید از یافته های یک محقق که ادبیات ان را مطالعه کرده انتقاد کند و یا معلوم کند که این اطلاعات چه رابطه ای با تحقق او دارد.

· اگر از مدل یا شاخصی در تحقیق استفاده می کنید باید هر کدام را ارزیابی کنید و دلیل استفاده را بگویید و یا اگر مدلی یا شاخصی را نام می برید ولی در تحقیق از ان استفاده نمی کنید باید توضیح چرای رد این مدل را در استفاده در این پایان نامه توضیح دهید.

· باید بر اساس مساله موجود مدل انتخاب کرد و یا اگر در این میان برای تحقیقتان مدل جدیدی می توانید ارائه دهید بسیار خوب است و اگر مدل را خودتان از ترکیب یا اصلاح مدلها بدست اورده اید حتما در دفاع از پایان نامه این موضوع را پررنگ کنید .

· روش شناسی خود را چه در تحقیق و چه در ارائه کاملا مشخص کنید که کمی است ،کیفی است یا ترکیبی.

· اکثر محققین در پایان نامه ها مطالعه موردی انجام می دهند ولی ان را یک پژوهش پیمایشی اعلام می کنند باید دقت کنید که در این موارد بگویید رویکرد مطالعه موردی بوده است با استفاده از روش پیمایشی یا روشهای دیگری که استفاده کرده اید.

· اگر در گرداوری اطلاعات از پرسشنامه استفاده کرده اید چون احتمالا خود پرسشنامه ای بودن داده ها را یک محدودیت می دانید بهتر است از روشهای برطرف کردن این محدودیت استفاده کنید مثل روشهای 3 بعدی کردن اطلاعات یا جمع اوری داده در زمانهای مختلف و یا مصاحبه.در هر صورت اگر از این روشهای استفاده کردید حتما وحتما در دفاع خود از انها یاد کنید و بگویید که محدودیت پرسشنامه را با این روشها جبران کردید.

· حتما در دفاع از پایان نامه خود در مورد دقت و روایی پرسشنامه های خود سخن بگویید و به طوردقیق توضیح دهید که چگونه روایی و اعتبار ان را بدست اورده اید مثلا اگر ازمون ازمایشی از پرسشنامه ها به عمل اوردید حتما بگویید این کار را کرده اید حتی تعداد پرسشنامه ها را هم بیاورید.و از نام اساتیدی که در این مسیر به شما کمک کرده اند نیز استفاده کنید.

· در پیشنهاد دهی پایانی پرسشنامه باید به مسائل محیط زیستی ،حقوق شهروندی،اخلاقیات،و ... توجه کنید و اگر پیشنهادی یکی از این موارد را نقض می کند حتما توضیح دهید که چرا با وجود این مساله شما این پیشنهاد را می دهید. داور باید مشاهده کند که شما همه زوایای پیشنهادتان را می شناسید و حتی برای جنبه های مضر ان نیز توضیحی دارید.

· اگر مطالعه شما در نهایت منافعش به گروه خاصی می رسد باید معلوم کنید گروه چه خصوصیاتی دارد.مثلا اگر منافع نتایج شما به کودکان زیر 8 سال می رسد این را مشخص کنید.

· در نگارش نام خود چه در پایان نامه چه در پاورپوینت حتما خود را پژوهشگر یا محقق تعریف کنید و اصلا از کلمه مولف و یا نگارنده استفاده نکنید.

· سوالات و اهداف در تحقیقتان باید واضح ،صریح و ساده باشد و پیچیدگی در ان نباشد.به طوریکه خواننده ان را به راحتی درک کند.

· اگر چندین تعریف در مورد موضوع خاصی ارائه می دهید.حتما صریحا اعلام کنید که از کدام تعریف در پایان نامه خود استفاده می کنید.و اساس پایان نامه شما بر اساس این تعریف است.مثلا بنویسید و بگویید(در دفاع):اساس پایان نامه من روی این تعریف است و یا از این تعریف استفاده می شود.

· دفاع از پایان نامه شما 50% نمره پایان نامه شما می باشد پس با اعتماد به نفس ،قوی و مغرورانه از ان دفاع کنید.

· در طراحی پاورپوینت جلسه دفاع خود دقت کنید ،از رنگ های تیره استفاده نکنید،سعی کنید از متحرک سازی در پاورپوینت تا حد ممکن استفاده کنید(مثلا اگر در یک جدول یه یک عدد رسیده اید و این عدد را می خواهید در ان اسلاید نشان دهید،عدد مورد نظر را به شکل متحرک وارد صفحه کنید و در جای مورد نظر قرار دهید.)،پاورپوینت خود را با عنواینی که می خواهید از انها صحبت کنید ،نکات اساسی ،جداول ،نمودارها،مدلها ارائه دهید،از نوشتن توضیحات طولانی در پاورپوینت بپرهیزید چون ارزش کار شما را پایین می اورد و دیگر جذابیتی برای داوران ندارد.داور شما باید از تماشای پاورپوینت شما لذت ببرد و مشتاق باشد که در زمان گوش کردن به شما ان را نیز مطالعه و مشاهده کند ،اگرپاورپوینت شما از جملات پر شده باشد دیگر حتی به ان نگاه نمی اندازد و به مشکلات کار شما دقت می کند اما پاورپوینت خوب و زیبا و جذاب می تواند ذهن داوران را از روی مشکلات کار شما به نقاط قوت کار شما انتقال دهد.

· حجم پایان نامه شما نیاید زیاد باشد.حجم مورد نظر اکثر داوران پایان نامه ای با 20-30 هزار کلمه می باشد البته در مورد رساله دکتری این رقم به 60-80 هزار کلمه می رسد.

· اگر از حروف اختصاری در پایان نامه خود استفاده می کنید .حتما در اولین جایی که از ان نام بردید ان را تعریف کنید(مثلا IT=Information Technology)

· اگر حجم پایان نامه شما زیاد شده است و لازم است بخشی را حذف کنید ،می توانید حذفیات را در بخش پیوست پایان نامه ارائه دهید.

· می توانید نام کتابها و مطالبی که در رابطه با پایان نامه خود از ان استفاده کردید ولی از انها در پایان نامه خود استفاده نکردید در کتاب نامه پایان نامه خود بیاورید.

· از یک روش واحد برای رفرنس دهی استفاده کنید.روش مورد نظر داوران اکثراروش APAمی باشد.

· در ابتدای دفاع خود ابتدا از اساتیدی که شما را در اجرای ان کمک کرده اند و اساتید که در جلسه دفاع حضور دارند با ذکر نامشان تشکر کنید.در پایان پاورپوئینت خود نیز از این افراد نام برده و از تشکر خود را اعلام کنید. در پایان جلسه دفاع بار دیگر از این افراد و افراد حاضر در سالن تشکر کنید.

· شما یک محقیق هستید و نه یک دانشجو در مقابل اساتید ،شما بهتر از هر فردی از زوایای تحقیقتان مطلعید پس با قدرت و جسارت از ان دفاع کنید.و این را به خاطر داشته باشید که شما در مورد تحقیقتان از داوران بیشتر می دانید و این شما هستید که با دفاع خود باید از ان را درخشان کنیدپس با گفتن اینکه من نگرانم یا استرس دارم خود و کارتان را ضعیف نشان ندهید.شما باید درجلسه دفاع خود ثابت کنید که دیگر یک کارشناس ارشد و محقق می باشید .حتی طوری برخورد کنید که نشان دهد شما به کارتان و نتایجتان 100% اعتماد دارید و به هیچ وجه ایرادی بر ان وارد نیست. کمی خود بزرگ بینی و شکست ناپذیری در اینجا بد نیست.این به داوران القا می کند که شاید واقعا کار شما فوق العاده است و حتما نقصی ندارد.پس به هیچ وجه شکسته نفسی نکنید(اینجا کاربردی ندارد)

· در هنگام دفاع خود بر روی اسلایدهایی که در ان مدل یا جدول مهمی و یا نموداری را ارائه داده اید بیشتر مکث کنید و اجازه دهید تصویر این مدل در ذهن داوران نقش ببنند. با اعتماد به نفس از انها سخن بگویید .

· همه نکات مثبتی که کارتان دارد،همه زحماتتان را ،همه کارهایی که برای بهبود کارتان انجام دادید را در دفاع خود ذکر کنید طوری که داوران احساس کنند شما کار بزرگی را به انجام رسانده اید.

· وقت دفاع خود را رعایت کنید.شاید به شما 20-30 دقیقه وقت برای دفاع دهند بهتر است برای خود 25 دقیقه در نظر بگیرید و قبلا دفاع خود را در این محدودیت زمانی تمرین کنید .

· از مطالبی که در دفاع خود می خواهید مطرح کنید نت برداری کنید زیرا با وجود استرس شاید بعضی از انها را فراموش کنید.نیم نگاهی به انها انداختن می تواند به شما در یاداوری کمک کند.

· حتی اگر به شما تذکر داده شده است که در 20دقیقه دفاع کنید باز هم سعی کنید در زمان مورد نظر خود ان را انجام دهید.چون بعدا اگر چیزی را از قلم بیندازید داوران ان را نقص می بینند و بعد که می گویید شما گفتید در این محدوده زمانی دفاع کنید می گویند "2-3 دقیقه بالا و پایین مهم نیست اما این موضوع که شما مطرح نکردید مهم است".پس اجازه دهید با ارامش کار خود را در زمانی که خودتان قبلا تمرین کرده اید به اتمام برسانید .

· از استفاده واژه های عربی و انگلیسی بپرهیزید و سعی کنید در صورت امکان از کلمات فارسی استفاده کنید.به مفهوم کلمات دقت کنید مثلا شاید در اکثر کتابها بیاید تسهیم دانش اما شما باید توجه کنید که شما باید از کلمه به مشارکت گذاری دانش استفاده کنید چرا که تسهیم دانش به معنی ان است که هر فرد سهم خود را بر می دارد اما به اشتراک گذاری معنی دیگر دارد.

· در دفاع خود دقت کنید به گونه ای باید دفاع کنید که افراد داخل سالن که از تحقیق شما بی اطلاع هستند کاملا موضوع را درک کنند و باید روان ،پیوسته و ساده مطالب را بیان کنید.

· توجه کنید که داوران کمتر متن کل پایان نامه را مطالعه می کنند بلکه چکیده،و فصل 3 پایان نامه شما که حاوی روش شناسی است را مطالعه می کنند پس سعی کنید این بخش ها را به دقت و ظرافت بنویسید.

· بیشترین خطاهایی که داوران می گیرند روی مسائل روش شناسی تحقیق می باشدچرا که اکثرا در رابطه با موضوع شما اطلاعی ندارند اما در مورد روش تحقیق خوب می دانند پس سعی کنید روی این بخش چه در نگارش و چه در دفاع دقت کنید.

+ نوشته شده در  سه شنبه پانزدهم بهمن 1392ساعت 23:56  توسط داود  | 

آموزش ایجاد پیوند در نرم افزار Power Point


آموزش ایجاد پیوند در نرم افزار  Power Point

 


در Power Point میتوان متن ، تصویر و کلید های عملیاتی را با ایجاد پیوند یا Link به دیگر اسلاید ها هدایت نمود. برای این کار کافی است آیتم مورد نظر را انتخاب کرده و از نوار ابزار استاندارد گزینه Insert Hyperlink را انتخاب میکنیم. روش دیگری برای اعمال Link به آیتم ، راست کلیک بر روی آن و انتخاب Hyperlink است.

با انتخاب این گزینه پنجره ای باز میشود که با انتخاب : Existing file or Webpage ، میتوان به سایتهای اینترنتی یا فایلهای موجود در کامپیوتر عمل Link را انجام داد.

گزینه Place in this Document ، لیست اسلایدهایی را که فایل جاری ایجاد کرده است را در اختیار شما قرار میدهد که با انتخاب هر کدام از آنها میتوان لینک به شماره اسلاید مربوطه انجام داد.

ـ نکته :

هنگامی که در Power Point اقدام به ایجاد Link میکنیم، حتما باید در نمای Slideshow قرار بگیریم تا نتیجه حاصل را بتوان مشاهده نمود.

متن هایی که Link شده اند تغییر رنگ داده و Underline میشوند.

ایجاد دکمه های عملیاتی برای ارتباط بین اسلاید ها : فرض کنید روی پرونده ای کار میکنید که در مورد رشته های Office توضیح میدهد. طبیعتا اولین اسلایدی که ایجاد میکنید لیستی از رشته های Office است که با قرار گرفتن روی هر کدام از رشته ها ، پیوند به اسلایدی که توضیح در مورد آن رشته را میدهد دارید. برای بازگشت به اولین اسلاید باید دائو دکمه Previous را بزنیم تا به اسلاید اول برسیم. پس بهتر است دکمه ای در هر اسلاید تعبیه کنیم تا در هر شماره اسلایدی که باشیم ما را به اولین اسلاید هدایت کند. همچنین دکمه هایی مانند Back ، و Forward که بتوان راحت تر بین اسلاید ها جابجا شد.

برای درج دکمه های عملیاتی از نوار ابزار Drawing از گروه Auto Shape میتوان Action Buttons را انتخاب نموده و یا از منوی Slide show این گزینه را فعال نمود. هر کدام از دکمه ها عملکرد خاصی را دارند که با ثابت نگه داشتن ماوس روی آنها مشخص میشود. همچنین میتوانیم خودمان برای دکمه ها عملکردی تعریف کنیم.

یکی از دکمه ها ، مثلا Home، را انتخاب میکنیم و با Drag روی اسلاید در محل مناسب قرار میدهیم. به محض اینکه دکمه روی صفحه قرار گرفت پنجره Action Setting باز میشود که در قسمت Hyper link to ، لیستی از عملکرد دکمه ها مشاهده میشود. به طور مثال Last Slide viewed ، ما را به آخرین اسلاید مشاهده شده میبرد و یا اگر URL را انتخاب کنیم ، میتوانیم با دادن آدرس سایت اینترنتی دلخواه ، برنامه را توسط این دکمه به آن سایت هدایت کنیم.

اگر بخواهیم دکمه ای داشته باشیم که ما را به یکی از فایلهای ذخیره شده در Power Point هدایت کند ، گزینه Other PowerPoint Presentation را انتخاب میکنیم.

همچنین میتوانیم دکمه های عملیاتی را خودمان طراحی کنیم. به این شکل که با یکی از ابزار های Drawing شکلی بر روی اسلاید میکشیم . سپس وقتی که به حالت انتخاب است روی آن راست کلیک میکنیم و گزینه Action Setting را انتخاب میکنیم و در لیست موجود در Hyperlink عملکردی برای آن تعریف میکنیم. همچنین میتوانیم در پنجره Insert Hyperlink برای دکمه، Screen Tip تعریف کنیم و در Slide Show مشاهده کنیم.

● Setup Show :

پنجره Setup Show را میتوان از منوی Slide Show ظاهر کرد. در این پنجره تنظیماتی انجام میدهیم که روی نمای Slide Show میتوانیم نتیجه آن را با انتخاب یکی از سه راه زیر مشاهده کنیم :

1) Presented by a Speaker Full screen : نمایش اسلاید در حالت تمام صفحه که حالت پیش فرض نمایش در Power Point است.

2) Browsed by an Individual window : نمایش Slide show در داخل یک پنجره

3) Brows at a kiosk Full screen : نمایش Slide show به صورت تمام صفحه با این تفاوت که در این حالت راست کلیک روی Slide show عمل نمیکند.

● Loop Continuously until Esc :

با فعال کردن این گزینه نمایش اسلاید ها در Loop یا حلقه افتاده و وقتی به آخرین اسلاید برسیم مجددا نمایش اسلاید ها از اول آغاز میشود.

● Show without Narration :

اگر نمایش اسلاید ها همراه با سخنرانی باشند ، با انتخاب این گزینه این امکان غیر فعال میشود.

● Show without Animation :

با انتخاب این گزینه امکان انیمیشن یا متحرک سازی اسلاید ها غیر فعال میشود و حتی اگر برای آنها انیمیشن در نظر بگیریم ، اسلایدها بدون آن نمایش داده میشوند.

● Show Scrollbar :

این گزینه وقتی فعال است که حالت Browsed by an Individual را انتخاب کرده باشیم و باعث آشکار شدن Scroll bar در پنجره میشود.

در قسمت Slides در پنجره Setup Show ، با انتخاب All نمایش اسلاید ها به ترتیب ایجاد و نشان داده میشوند. در قسمت بعدی میتوان حالت نمایش را با دادن شماره اسلاید تعیین نمود.

● Custom Show :

اگر این گزنه غیر فعال است ، پنجره را ببندید و از منوی Slide show این گزینه را انتخاب کنید. پنجه custom Show ظاهر میشود که با زدن دکمه New میتوانیم نام ناسبی را برای نمایش بگذاریم و نمایش اسلاید ها را با انتخاب اسلاید و زدن کلید Add سفارشی کنیم. در این حالت نمایش اسلاید ها متواند به طور دلخواه انتخاب شود.

به پنجره Setup Show برمیگردیم. این قسمت با تنظیم قبلی فعال شده و میتوانیم از آن استفاده کنیم. در قسمت Advanced Slides میتوانیم نحوه نمایش را با انتخاب گزینه Manually ( به طور دستی ) یعنی با زدن کلید Enter  کلیک ماوس انجام دهیم.

اگر تنظیمات زمان گذاری شده را قبلاض انجام داده باشیم میتوان با انتخاب Using Timing if Present نمایش اسلایدها را با توچه به زمان داده شده نشان داد.

● Slide Transition :

از منوی File گزینه New و سپس تب Presentation را انتخاب کنید و نمونه ای را برگزینید. مثلا Generic به نمای Slide Sorter بروید در نوار ابزار اختصاصی این نما اولین گزنه یعنی Transition Effect را باز کنید. با انتخاب هر کدام از گزینه های این بخش میتوانیم جلوه ای را برای جابجایی بین اسلاید ها انتخاب کنیم و در اسلاید انتخابی نتیجه کار ا مشاهده کنید. در اینجا میتوانید این تنظیم را برای تک تک اسلاید ها انجام دهید.

با اعمال این Effect ها به هر اسلاید ، علامت Slide Transition در پایین اسلاید ظاهر میشود که نشان دهنده این موضوع است که این اسلاید این جلوه را دریافت نموده . اما اگر بخواهیم به تمام اسلاید های موجود یک Effect واحد اعمال کنیم ، تا هنگام رفتن به اسلاید بعدی نشان داده شود ، مراحل زیر را دنبال میکنیم :

منوی Slide show گزینه Slide Transition را انتخاب میکنیم. در این پنجره نیز لیستی از جلوه ها که در Slide sort وجود داشته دیده میشود و میتوان سرعت جابجایی را بین اسلاید با یکی از سه گزینه ( Slow ( آهسته ) ، Medium ( متوسط ) و Fast ( سریع ) ) مشخص نمود.

در قسمت Advance ، که بسیار مهم هم میباشد شما میتوانید انتقال به اسلاید بعدی را با کلیک ماوس و یا به طور اتوماتیک Automatically After تنظیم کنید. در قسمت آخر میتوان زمان را بر حسب دقیقه و یا ثانیه تنظیم نمود. پس هر عددی که در این قسمت وارد کنید مقدار زمانی است که بین جابجایی که طول میکشد و به این طریق میتوان بدون هیچ گونه کنترلی نمایش اسلاید ها را نشان داد. همچنین در قسمت Sound میتوان برای این جابجایی ها صدایی را انتخاب کرد. در پایان با انتخاب Apply یا Apply to All تنظیمات به یک اسلاید یا همه اسلاید ها اعمال میشود.

● Rehearse Timing :

هنگامی که از منوی Slide Show گزینه ی Rehearse Timing را انتخاب می کنیم . برنامه بطوراتوماتیک وارد نمای Slide Show می شود و بالای این نما پنجره ی کوچکی ظاهرمی شود که توسط آن می توان آیتم های درون اسلاید رابرای نمایش زمان گذاری کرد،همچنین می توان توسط این گزینه زمان نمایش کل اسلایدها راتعیین نمود.

بازدن دکمه یNext دراین پنجره زمان برای اسلاید جاری گرفته میشودوبه اسلایدبعدی میرویم.

دکمه Pause توقف موقت زمان را روی اسلاید داریم و برای این که مجددا" Timer کارکند کافی است دوباره روی این دکمه بزنیم.

● Repeat :

● Repeat : باعث می شود زمان گذاری از صفر شروع شود. برای مشاهده ی زمان های اسلاید ها کافی است واردنمایslide sorter شویم ، پائین هر اسلاید زمان نمایش اسلایدرا نمایش می دهد.

● Custom Animation:

این گزینه درمنوی Slide Show دیده می شود و توسط گزینه های آن میتوان Object های درون اسلاید رامتحرک سازی نمودوبه سادگی نمایش اسلایدها راازحالت Static به حالت Dynamic تبدیل نمود.

درپنجره ی Custom Animation درقسمت Timing قرارمی گیریم. لیست آیتم های موجوددراسلایدجاری دیده می شود.که باانتخاب هرکدام آیتم موردنظردرون اسلاید درپنجره ی کوچکی دراین پنجره دیده می شودتعداد این موضوع هابستگی به محتویات داخل اسلایدبیشترباشد طبیعتا لیست مانیزطولانی تر خواهدبود.

هنگامی که موضوع انتخاب شده وگزینه Animate را فعال کردیم (پیش فرض روی گزینه ی Don’t Animate است)

موضوع درلیست Animation order قرار می گیرد. دراینجا میتوان تقدم و تاخر نمایش و انیمیشن شکل ها و موضوعات راتعیین نمود.

اگرخواستیم موضوعی ثابت باشد و انیمیشن نداشته باشد گزینه ی Don’t Animate را برای آن انتخاب می کنیم.

همچنین می توان نحوه ی نمایش رابایکی از دوحالت :

1) On Mouse Click 

2) Automaticaly

تعیین نمود که با انتخاب گزینه ی دوم زمان برحسب ثانیه قابل تنظیم است.

هرکدام از مواردی راکه انتخاب کرده ایم و درقسمت Animation Order قرارگرفته اندرا به طورجداگانه می توان جلوه ی خاص بدهیم. این کاررا باانتخاب موضوع وسپس ازرفتن به برگ نشان effect انجام می دهیم و درلیست Entry Animation یکی یکی جلوه ها را انتخاب کرده و بازدن روی Preview پیش نمایش آن را مشاهده می کنیم تامورددلخواه راپیداکنیم.

این ترتیب را برای تک تک موضوعات داخل اسلایدانجام می دهیم.

همچنین میتوان روی اسلایدها صداگذاری نمود که 2 حالت دارد.

1) برای تک تک اسلایدها ازقسمت Sound نمونه ای راانتخاب کرده وروی آن اعمال کنیم.

2) درلیست Sound آخرین گزینه یعنی Other Sound راانتخاب کنیم وصدای موردنظر رااز جای دیگر انتخاب کنیم.

نکته: در Power Point ازصداهایی می توان استفاده نمودکه پسوند .WAV داشته باشند. حال اگربخواهیم موزیکی را روی اسلایدها ازابتدا تا پایان به طوریکنواخت داشته باشیم اولین اسلاید رابا Other Sound شروع می کنیم و روی بقیه اسلایدها No Sound راتنظیم می کنیم. به این صورت موزیک به طوریکنواخت پخش می شود. البته بایدزمان اجرای موزیک و تعداد اسلاید هارا ازقبل تنظیم کنیم و اگرموزیک زودتراز اسلایدها به اتمام می رسد، دقیقا روی اسلایدی که صداقطع می شود بعدا ازقسمت Other Sound موزیک راشروع کنیم به این ترتیب مشکلی برای پخش همزمان پیش نمی آید.

در پنجره ی Custom Animation برگ نشان Chart effect هنگامی فعال می شود که دراسلاید ازیک نمودار (Chart) استفاده کرده باشیم که می توان بسته به نوع نمودار effect هایی را به آن اعمال نمود.

اگرروی اسلاید Right Click کنیم، گزینه ی Slide Layout و Apply Design دیده می شود.

+ نوشته شده در  سه شنبه پانزدهم بهمن 1392ساعت 23:41  توسط داود  | 

درس بزرگ زندگی



زماني‌ در بچگي باغ انار بزرگی داشتيم كه ما بچه ها خيلی دوست داشتيم،تابستونا كه گرماي شهر طاقت فرسا ميشد، براي چند هفته اي كوچ مي كرديم به اين باغ خوش آب و هوا كه حدوداً 30 كيلومتري با شهر فاصله داشت، اكثراً فاميل هاي نزديك هم براي چند روزي ميومدن و با بچه هاشون، در اين باغ مهمون ما بودن، روزهاي بسيار خوش و خاطره انگيزي ما در اين باغ گذرونديم اما خاطره اي كه میخوام براتون تعريف كنم، شايد زياد خاطره خوشی نيست اما درس بزرگی شد براي من در زندگيم!
تا جايی كه يادمه، اواخر شهريور بود، همه فاميل اونجا جمع بودن چونكه وقت جمع كردن انارها رسيده بود، 8-9 سالم بيشتر نبود، اون روز تعداد زيادي از كارگران بومي در باغ ما جمع شده بودن براي برداشت انار، ما بچه ها هم طبق معمول مشغول بازي كردن و خوش گذروندن بوديم! بزرگترين تفريح ما در اين باغ، بازي گرگم به هوا بود اونم بخاطر درختان زياد انار و ديگر ميوه ها و بوته اي انگوري كه در اين باغ وجود داشت، بعضی وقتا ميتونستي، ساعت ها قائم شی، بدون اينكه كسی بتونه پيدات كنه!
بعد از نهار بود كه تصميم به بازي گرفتيم، من زير يكی از اين درختان قايم شده بودم كه ديدم يكی از كارگراي جوونتر، در حالی كه كيسه سنگينی پر از انار در دست داشت، نگاهی به اطرافش انداخت و وقتی كه مطمئن شد كه كسی اونجا نيست، شروع به كندن چاله اي كرد و بعد هم كيسه انارها رو اونجا گذاشت و دوباره اين چاله رو با خاك پوشوند، دهاتی ها اون زمان وضعشون خيلی اسفناك بود و با همين چند تا انار دزدي، هم دلشون خوش بود!
با خودم گفتم، انارهاي مارو ميدزدي! صبر كن بلايي سرت بيارم كه ديگه از اين غلطا نكنی، بدون اينكه خودمو به اون شخص نشون بدم به بازي كردن ادامه دادم، به هيچ كس هم چيزي در اين مورد نگفتم!
غروب كه همه كار گرها جمع شده بودن و ميخواستن مزدشنو از بابا بگيرن، من هم اونجا بودم، نوبت رسيد به كارگري كه انارها رو زير خاك قايم كرده بود، پدر در حال دادن پول به اين شخص بود كه من با غرور زياد با صداي بلند گفتم: بابا من ديدم كه علي‌ اصغر، انارها رو دزديد و زير خاك قايم كرد! جاشم میتونم به همه نشون بدم، اين كارگر دزده و شما نبايد بهش پول بدين!
پدر خدا بيامرز ما، هيچوقت در عمرش دستشو رو كسی بلند نكرده بود، برگشت به طرف من، نگاهی به من كرد، همه منتظر عكس العمل پدر بودن، بابا اومد پيشم و بدون اينكه حرفی بزنه، یه سيلی زد تو صورتم و گفت برو دهنتو آب بكش، من خودم به علی اصغر گفته بودم، انارها رو اونجا چال كنه، واسه زمستون! بعدشم رفت پيش علی اصغر، گفت شما ببخشش، بچس اشتباه كرد، پولشو بهش داد، 20 تومان هم گذاشت روش، گفت اينم بخاطر زحمت اضافت! من گريه كنان رفتم تو اطاق، ديگم بيرون نيومدم!
كارگرا كه رفتن، بابا اومد پيشم، صورتمو بوسيد، گفت ميخواستم ازت عذر خواهی كنم! اما اين، تو زندگيت هيچوقت يادت نره كه هيچوقت با آبروي كسی بازي نكنی، علی اصغر كار بسيار ناشايستي كرده اما بردن آبروي مردي جلو فاميل و در و همسايه، از كار اونم زشت تره!
شب علی اصغر اومد سرشو انداخته پايين بود و واستاده بود پشت در، كيسه اي دستش بود گفت اينو بده به حاج آقا بگو از گناه من بگذره!
كيسه رو که بابام بازش كرد، ديديم كيسه اي كه چال كرده بود توشه، به اضافه همه پولايي كه بابا بهش داده بود...
 
 
سخنی بسیار زیبا ازحضرت علی
 
امام علی(علیه السلام) به مالک اشتر:
 
ای مالک!
اگر شب هنگام کسی را در حال گناه دیدی،
فردا به آن چشم نگاهش مکن
شاید سحر توبه کرده باشد و تو ندانی
+ نوشته شده در  دوشنبه هفتم بهمن 1392ساعت 0:28  توسط داود  | 

انواع رفرنس نویسی

انواع رفرنس نویسی

الف) رفرنس دهی در خارج از متن ( قسمت منبع).

ب) رفرنس نویسی در داخل متن.

 الف : رفرنس نویسی در خارج از متن ( قسمت منابع ) .

در این مرحله مشخصات کامل آورده می شود.

در این مرحله برای مرتب کردن منابع نباید از شماره گذاری استفاده کرد. بلکه باید به تبعیت از شیوه رایج جهانی از ترتیب حروف الفبا استفاده نمود.

1-     رفرنس دهی کتاب تألیف .

-         اگر یک نفر مولف داشته باشد        دلاور، علی . ( 1378) . روش های تحقیق. تهران : انتشارات آگاه .

-         اگر دو نفر مولف داشته باشد        دلاور ، علی ؛ شعبانی ، حسن . (1346) . اسم کتاب . محل نشر: انتشارات .

-         اگر سه نفر مولف داشته باشد      دلاور ، علی ؛ شعبانی ، حسن ؛ ملکی، حسن . (1384) . اسم کتاب . محل نشر : انتشارات .

-         اگر بیش از سه نفر مولف داشته باشد       دلاور ، علی و دیگران . ( 1386) اسم کتاب . محل نشر : انتشارات .

 

2-     رفرنس دهی کتاب ترجمه

تایلر ، رالف . (2006) . اصول برنامه ریزی . ( ترجمه علی نقی پور ظهیر) . تهران : انتشارات آگاه.

در صورتی كه مولف آن بیشتر از یك نفر باشد تفاوت چندانی با رفرنس دهی كتاب تألیف ندارد فقط مترجم را می آوریم .

 

3-     رفرنس دهی از مجله .

احمدی ، احد . ( 1384) . رویكردهای برنامه درسی. مجله نوآوریهای آموزشی ، سال هفتم ، شماره 4 .

------- ، -------. (          ) . --------- . --------- ، ------ ، ------.

 

4-     رفرنس دهی از فصل نامه

دلاور ، علی . (1387) ، اسم مقاله . فصل نامه رشد ، شماره 7 .

5-     رفرنس دهی از مقاله اینترنتی

دلاور ، علی . ( 1387) ، اسم مقاله . آدرس اینترنتی

 

6-     رفرنس دهی از پایان نامه

دلاور ، علی . (1386) . اسم پایان نامه . پایان نامه كارشناسی ارشد یا كارشناسی . اسم دانشگاه .

 

7-     سخنرانی ( كاست ، برنامه تلویزیونی )

شریعتی ، علی . ( 1388) . اسم برنامه تلویزیونی : روز پخش .

شریعتی ، علی . (1352 ) . رابطه دین و مذهب با سیاست . حسینیه ارشاد . كاست شماره 122 .

 

8-     رفرنس دهی از جزوه دانشگاهی

دلاور ، علی . ( 1386) . جزوه روش تحقیق . دانشگاه علوم تربیتی علامه طباطبایی .

 

9-     رفرنس دهی از ویراستار و گردآورنده

سلطانی ، پوری . ( 1367 ) . قواعد و ضوابط چاپ كتاب شامل ضوابط انتشاراتی شیوه خط فارسی كتاب نامه نویسی . تهران : وزارت فرهنگ و آموزش عالی ، كتابخانه ملی ایران .

 

 

 

10-  رفرنس دهی از بدون ناشر و محل انتشار

كسایی ، خسرو . ( 1362 ) . چگونه عكس رنگی چاپ كنیم ؟ تكنیك های تاریكخانه . [ بی جا : بی نام ] .

11- رفرنس دهی از روزنامه

آموزش و پرورش نخستین منزلگاه بازسازی فرهنگی . ( پنجم مهرماه 1367 ) . اطلاعات. شماره 1343 . صفحه 5 .

 

12-  رفرنس دهی از ویرایش

محسنی ، منوچهر . (1353 ) . جامعه شناسی عمومی . ویرایش 2 . تهران : طهوری .

 

ب) رفرنس نویسی در داخل متن

      1- اگر نوشته ای كه از كتاب یا جایی گرفته شود و نقل قول مستقیم باشد لازم است رفرنس دهی آن به این صورت باشد .

       نقل قول مستقیم ( مناف زاده ، 1386 ، صفحه 103 ) .

       نقل قول غیر مستقیم ( مناف زاده ، 1386)

     2- رفرنس دهی كتابی كه تألیف باشد به شیوه زیر است:

-         اگر مولف آن فقط یك نفر باشد        ( دلاور ، 1387 ، صفحه 102 ) .

-         اگر دو نفر مولف داشته باشد       ( دلاور ، اسدیان ، 1387 ، صفحه 104 )

-          اگر سه نفر مولف داشته باشد       ( دلاور ، شریعتی ، محمدیان ، 1387 ، صفحه 90) .

-          اگر بیش تر از سه نفر مولف داشته باشد      ( دلاور و دیگران ، 1386 ، صفحه 101) .

نكته : اگر از یك نویسنده كتابهایی داشته باشیم كه در یك سال تألیف شده باشند از حروف انگلیسی a و b و C و ... استفاده می شود. مثلاً :

(دلاور ، 1386 ، a ، ص 50) .

(دلاور ، 1386 ، b ، ص 90) .

(دلاور ، 1386 ، c ، ص 21) .

نكته : اگر مطلبی را از كتابی كه در آن نویسنده ، آن مطلب را از كس دیگری در كتاب خود نقل قول كرده است، بیاوریم رفرنس دهی آن به شیوه ی زیر است:

( دلاور به نقل از تایلر ، 1384 ، ص 40 ) .

 

3- رفرنس نویسی كتاب ترجمه در داخل متن به شیوه زیر می باشد:

 ( گوتگ ، سال میلادی (1935) ، صفحه 100) .

    در داخل متن از مترجم نامی آورده نمی شود . بلكه تنها از نام مولف استفاده می شود . همچنین در آوردن سال تألیف هم دقت شود كه حتماً سال میلادی كه در آن مولف آن كتاب را تألیف كرده ؛ نوشته شود و از نوشتن سال ترجمه خودداری شود.

نكته : اگر در متن مطالبی را از یك نویسنده به صورت پی در پی بیاوریم ، لازم نیست حتماً در همه موارد نام وی را بنویسیم. در این حالت به صورت زیر عمل می كنیم .

( دلاور ، 1372 ، صفحه 14 ) .

( همان منبع . )        اگر مطلب از همان صفحه باشد .

( همان منبع ، صفحه 15 )       اگر منبع همان بود ولی صفحه تغییر نمود .

 

4- رفرنس دهی مقاله در داخل متن

-         اگر مولف مقاله ما یك نفر باشد        ( دلاور ، 1387 ، صفحه 16 ) .

-         اگر مولف مقاله دو نفر باشد       ( دلاور ، رضایی ، 1387 ، صفحه 16 ) .

-         اگر مولف مقاله سه نفر باشد       ( دلاور ، رضایی ، حسینی ، 1385 ، صفحه 100) .

-         اگر مولف مقاله بیشتر از سه نفر باشد       ( تایلر و دیگران ، 2007، صفحه     ) .

      در حالت كلی شیوه رفرنس دهی مقاله با كتاب تألیف فرق چندانی ندارد.

 

5- رفرنس دهی از اینترنت در داخل متن

( اسدیان ، 1386 ) .

 

6- رفرنس دهی از پایان نامه یا تحقیق

اگر نویسنده یا مولف یك نفر باشد      ( دلاور ، 1347 ، صفحه 60 )

اگر نویسنده یا مولف دو نفر باشد       ( دلاور ، حسینی ، صفحه 41 )

اگر نویسنده یا مولف سه نفر باشد       ( دلاور ، اسدیان ، حسینی ، صفحه 20 )

 

7- رفرنس دهی سخنرانی ( برنامه تلویزیونی ) .

( قمیشی ، 1385 )

 

8 -  رفرنس دهی ویراستار و گردآورنده

سلطانی ، پوری . قواعد و ضوابط چاپ كتاب شامل ضوابط انتشاراتی شیوه خط فارسی كتابنامه فارسی . ( 1367 ) . تهران : وزارت فرهنگ و آموزش عالی كتابخانه ملی ایران . صفحه 80 .

 

9- رفرنس دهی بدون ناشر و محل انتشار

كسایی ، خسرو . ( 1362 ) . چگونه عكس رنگی چاپ كنیم؟ تكنیك های تاریكخانه . [ بی جا : بی نام ] ، صفحه 230 .

 

10 – رفرنس دهی از ویرایش

محسنی ، منوچهر . ( 1353 ) . جامعه شناسی عمومی . ویرایش 2 . ( تهران : طهوری ) . ص15 .

 

11- رفرنس دهی از روزنامه

آموزش و پرورش نخستین منزلگاه بازسازی فرهنگی . ( پنجم مهرماه 1367 ) . اطلاعات ، شماره 1343 . صفحه

+ نوشته شده در  چهارشنبه یازدهم دی 1392ساعت 1:25  توسط داود  | 

مراقبت هاي دوران جراحي و کاهش عوارض بعد از عمل


مراقبت هاي دوران جراحي و کاهش عوارض بعد از عمل
هدف نهايي مراقبت هاي دوران جراحي بهبودي كامل و بدون عارضه بعد از عمل
نويسندگان:دکتر ابوطالب صارمي و دکتر يزدي نژاد و ديگر همکاران
مراقبت هاي دوران جراحي
Peripetative Care
هدف نهايي مراقبت هاي دوران جراحي بهبودي كامل و بدون عارضه بعد از عمل جراحي است.اين مسئله براي بيشتر بيماراني كه به اطاق عمل برده مي شوند، يك نتيجه مورد انتظار است.جراحان خوب، دانش كافي بكارگيري احتياطات لازم را به منظور كاهش عوارض بعد از عمل بكار مي گيرند.آنها مي دانند كه هيچ عمل جراحي بدون خطر نيست و بعضي عوارض در حين و بعد از عمل قابل پيشگيري نمي باشد.
اگر عوارض پيش بيني و پيش گيري شوند. بعد از عمل نارضايتي بيماران از پزشكان حاصل نمي گردد.مشاوره و آگاه كردن بيمار قبل از عمل مي تواند در درك بيشتر وي نسبت به نوع عمل و روش كار و خطرات و منافع آن بسيار كمك كننده باشد. ارزيابي دقيق قبل از عمل شامل اخذ تاريخچه و شرح حال،معاينه فيزيكي و بررسي آزمايشگاهي و راديولوژي است كه مي تواند احتمالات خطرناك و تهديد كننده براي بيمار را مشخص نمايد تا با درمان دارويي بموقع بتوان شرايط بيمار را مشخص نمايد تا با درمان دارويي بموقع بتوان شرايط بيمار را در زمان عمل ايده آل ترنمود.با اين اقدامات يك پزشك موفق در شرايطي به اطاق عمل مي رود كه اطمينان دارد.كه خطرات و فوائد عملي را كه در مورد بيمارش انجام مي دهد به وي توضيح داده و احتياطات لازم را بكار بسته است تا بهترين نتيجه عايد بيمار گردد.
آمادگي قبل از عمل 
 
نكات عمومي
 
عمل جراحي موجب نگراني همه افراد مي شود.قبل از عمل،بيمار به تغييرات احتمالي شكل بدن،نحوه زندگي،شرايط اجتماعي و درد بعد از عمل توجه دارد. بعلت ماهيت و طبيعت اندام هاي تناسلي كه در زنان و مامايي مورد عمل جراحي قرار مي گيرند،بيمار درمورد آينده قدرت باروري خود تداوم عملکرد جنسي و تغييرات عملكرد مثانه و روده و ظاهر فيزيكي خود نگران است.هرچند هيچ پزشكي نتيجه ايده آل را تضمين نمي كند، ولي بيمار بايد مطمئن باشد كه خواسته هاي او مورد احترام و همطراز قضاوت حرفه اي پزشك است.طبق اصول اخلاقي بايد منش نيك پزشك با احساس استقلال بيمار براي تصميم گيري در مورد خود متوازن گردد و پزشك تعهدات خود را فراموش ننمايد تا نهايتاً بهبودي بيمار حاصل گردد. اگر بطور مفصل در مورد مسائل اخلاقي با خانواده بيمار مذكره شود حتي اگر نتيجه مورد نظر بعد از عمل حاصل نشود، ميزان نارضايتي كمترخواهد بود تمام مذاكرات حاصل نشود،ميزان نارضايتي كمتر خواهد بود و تمام مذاكرات و مشاوره ها بايد ضميمه گزارش پزشكي بيمار گردد.
اجازه عمل جراحي / رضايت كتبي
 
بعد از گوشزد كردن خطرات و فوائد عمل پيشنهادي،پزشك ملزم است كه رضايت عمل كتبي و امضاء شده بيمار را داشته باشد.اين رضايت علاوه بر الزام قانوني براي پزشك و مراكز درماني يك وظيفه و الزام اخلاقي است.براساس نظريه ACOG اخذ رضايت از بيمار به منزله احترام به بيمار به عنوان يك انسان است كه علاوه بر رعايت استقلال،منش نيك پزشك را نيز بيان مي كند.درطي مراحل كسب رضايت،پزشك نحوه عمل را به بيمار توضيح مي دهد.به علاوه فوايد و عواقب ناخوشايند احتمالي را نيز را براي او تشريح مي نمايد.لذا بيمار يك ذهن واقع گرايانه در مورد نتايج مثبت يا منفي بعد از عمل خواهد داشت.درمورد احتمال تزريق خون و يا محصولات خوني نيز بيمار بايد آگاه شود.سپس يك رضايت در مورد احتمال تزريق خون و يا محصولات خوني نيز بيمار بايد آگاه شود. سپس رضايت درمورد نياز به تزريق خون از بيمار گرفته مي شود.
توضيح پزشك در مورد عوارض احتمالي بايد طوري 
باشد كه وي دچار ترس و اضطراب نشود.خطرناك ترين عارضه مرگ بيماراست كه در هر عمل جراحي احتمال وقوع آن وجود دارد.در واقع عمل جراحي مي تواند يك عامل تهديد كننده براي مشكل موجود در بيمار باشد وتيم جراحي بايد طوري در گرفتن رضايت از بيمار عمل كنند كه ياس و ناميدي گريبانگير بيمار نگردد.آمار ارائه شده از سوي CDC امريكا،درتعيين ميزان مرگ و مير كلي ناشي از عمل هيستركتومي كمك كننده است.
Wingo(1985 و همكاران ميزان مرگ كلي ناشي از هيستركتومي را 12 در 10000 مورد گزارش كرده اند.اين ميزان مرگ و مير براي زنان باردار 29 در 10000 و در زنان مبتلا به سرطان 38 در 10000 هيستركتومي و براي موارد خوش خيم 6 در 10000 هيستركتومي بوده است. دادن اين اطلاعات در زمان كسب رضايت از بيمار كمك كننده است و تمام مذاكرات بايد كتباً در پرونده بيمار ثبت گردد.
تاريخچه و معاينه فيزيكي 
 
تخمين زده مي شود كه 70% اطلاعات تشخيصي در آماده سازي يك بيمار جراحي از تاريخچه،20% از معاينه فيزيكي و تنها 10% از تست هاي آزمايشگاهي اختصاص درخواست شده حاصل مي آيد.اين مسئله در بر گيرنده تمامي اطلاعاتي است كه مي توان از بيمار كسب نمود.درواقع اين بخش شامل يك تاريخچه از بيماري فعلي به اضافه تاريخچه ژنيكولوژي،طبي و جراحي و مرور كاملي بر سيستم هاست. اطلاعات در مورد سيگار،الكل و دارو نيز كسب مي شود.ثبت تمام تاريخچه در يك فرم استاندارد براي مرور بعدي مفيد بوده، لذا بايد يك بخش خاص براي ثبت جزئيات در چارت در دسترس باشد.همگان از حس همدردي پزشكان و صبر و حوصله آنان در گوش دادن به مشكلات بيماران استقبال مي كنند.
رابطه پزشك با بيمار در طي روند نخستين ملاقات شكل گرفته و در ايجاد حس نزديكي ميان پزشك و بيمار موثر است.
اختلالات حاصل از تاريخچه بيمار مي تواند خطرات عمل جراحي آتي را پيش بيني كند. يك خانم فعال و ورزشكار و سالم در صورت ابتلا به يك مشكل محدود ژنيكولوژي موضعي،نامزد بسيار خوبي براي عمل جراحي است.براساس ميزان فعاليت ورزشي بيمار و تحمل افراد مي توان اطلاعاتي راجع به سيستم قلبي و عروقي كسب نمود.يك فرد سالم براحتي روي سطح صاف راه مي رود.ولي يك فرد چاق به آهستگي قدم بر مي دارد و با چند قدم راه رفتن دچار خستگي مي شود، لذا بايد از نظر قلبي و ريوي بررسي شود.
مرحله بعد معاينه فيزيكي بيمار است و با اطلاعات حاصل از تاريخچه،پزشك نواقص احتمالي را كشف مي نمايد. معاينه بايد بصورت اصولي و سيستماتيك باشد تجسس براي بيماريهاي غير منتظره با توجه خاص به ارزيابي هاي ريوي و قلبي در اولويت است.اين ارزيابي باليني مي تواند لزوم انجام مطالعات و بررسي بيشتر بيمار و مشاوره پزشك را نشان دهد. معاينه لگن بايد در آخرين مرحله انجام شود تا بررسي هاي كلي ديگر از قلم نيفتاده و آسايش بيمار نيز حفظ شود.براي جلب همكاري بيمار جهت مشاركت در معاينه باليني بايد نحوه معاينه به او توضيح داده شود تمام اطلاعات حاصله بايد بوضوح در پرونده بيمار ثبت شود تا پزشك بتواند به تشخيص برسد،خطرات عمل را مشخص نموده و از عوارض بعد از عمل پيشگيري نمايد.
مطالعات آزمايشگاهي 
 
ارزيابي هاي آزمايشگاهي بايد براي صرفه جويي بنفع بيمار،پزشك و شركت هاي بيمه بسيار موشكافانه انجام گيرد.بررسي هاي ي آزمايشگاهي و روشهاي تشخيصي را مي توان با اخذ يك شرح حال و معاينه فيزيكي دقيق مشخص و محدود نمود.
علاوه بر آزمايشات لازم كه براي هر مورد بصورت اختصاصي انجام مي گيرد،تمام بيماران كه براي اعمال جراحي زنان مهيا مي شوند،بايد بررسي هاي زير شامل يك تست پاپ اسميركمتر از 12 ماه قبل از عمل جراحي و يك تست حاملگي در صورتي كه در سنين باروري باشند و آزمايش هماتوكريت خون به همراه داشته باشند.
ساير بررسي ها شامل تعيين الكتروليت ها، كراتينين،مطالعات انعقادي،نوارقلب و عكس ريه بر اساس شرايط بيمار،سن و توصيه هاي پزشك مشاوره تعيين مي شود بيشتر بخش هاي هوش بري دستورالعمل Roizen 1994 را پذيرفته اند. بيماران با بيماري هاي داخلي از جمله مشكلات قلبي و ريوي بايد قبل از عمل به دقت مراقبت و كنترل شوند.داروهاي مصرفي بايد دقيقاً موارد ارزيابي مجدد 
قرار گيرد. آزمايشات اختصاصي لازم و مشاوره مجدد قبل از عمل براي حصول اطمينان لازم از شرايط بيمار قبل از عمل و به منظور كاهش خطر عمل جراحي ضروري است.
ازتمام زنان حتي اگر جوان باشند بايد در مورد مصرف سيگار و ميزان فعاليت ورزشي پرسيده شود.كساني كه بيماري هاي انسدادي مزمن ريه دارند مي توانند متعاقب بيهوشي عمومي و جراحي شكمي دچار عوارض خطرناكي شوند.بررسي هاي لازم براي اين بيماران تست هاي عملكرد ريوي و اندازه گيري گازهاي خوني است.به بيماران سيگاري بايد توصيه كرد كه سيگار را يك هفته قبل از عمل قطع نمايند،زيرا قطع سيگار موجب كاهش منوكسيد كربن خون و بهبود نتايج اسپيروتري مي شود.
بيماراني كه از نظر توده هاي لگن و تخمدان بررسي مي شوند،گروه جداگانه اي هستند.ازاستفاده بي مورد از باريم انما وپيلوگرافي وريدي (I.V.P) و توموگرافي كامپيوتري بايد اجتناب نمود.به منظور پي بردن به خصوصيات ضخامت جدار ساختماني ديواره داخلي و اكوژنيسيته و داشتن يا نداشتن غشاهاي داخلي بايد از اولتراسوند بهره برد. 
مهمترين اهميت كاربردي سونوگرافي ارزش پيش بيني كننده منفي آن براي ميزان وقوع بدخيمي در كيست هاي ساده تخمداني است. 
در زنان سنين قبل از يائسگي بررسي CA125 كمكي نمي كند،زيرا در بيماري هاي خوش خيم مثل عفونت لگني، اندومتريوزيس،حاملگي،قاعدگي و ليوميوم اين شاخص مي تواند بالا باشد.در خانم هاي يائسه اين ماركر مي تواند 98-80% ارزش پيشگويي كننده مثبت داشته باشد،بخصوص اگر با سونوگرافي توام باشد حساسيت آن افزايش يافته وارزش پيشگويي كننده مثبت و منفي آن بهتر مي شود.وجود يك نتيجه CA125 طبيعي بدخيمي را رد نمي كند چون ممكن است در مراحل ابتدايي يا از نوع آدنوكارسينوم غير سروز باشد.لذا تمام خانم هاي يائسه با توده لگني و بيماران مشكوك به بدخيمي بايد توسط جراحي باز بررسي شوند.براي مرحله بندي صحيح و عمل جراحي مناسب بايد با يك جراح سرطان مشاوره نمود. ساير بررسي هاي قبل از عمل براي بررسي ضايعات تخمداني ضروري است. اگر بيمار علائم گوارشي،سن بالاي 50 سال،خون در مدفوع و توده سمت چپ لگن داشته باشد (با احتمال ديورتيكوليت) بايد تحت باريم انما يا سيگموئيدوسكپي قرار گيرد.بررسي مجاري كليوي در صورت وجود توده ثابت و چسبيده و توپرلگني و كليه لگني يا نارسايي غير قابل توجيه كليه ضروري است.
كساني كه ديابت و اختلال عملكرد كليه دارند،به ندرت بايد تحت IVP قرار گيرند. سونوگرافي غيرتهاجمي تراست و مي تواند درهيدرونفروز جايگزين IVP شود. در صورت وجود هماچوري بدون علت، سيستوسكپي مي تواند كمك كننده باشد. هيچ بررسي را كه درارزيابي بيمار كمك كننده نيست نبايد انجام داد.بعلاوه تمام اقدامات انجام شده قبل از عمل جراحي بايد دقيقاً بررسي شوند.

تعيين خطرات جراحي
 
بيشتر روش هاي جراحي بصورت منطقي به خوبي استاندارد شده و هر جراح مي تواند حدس بزند كه عمل جراحي مذكور تا چه حد روي مشكل بيمار اثر مي گذارد ارزيابي كامل از تاريخچه و شرح حال، معاينه فيزيكي و بررسي آزمايشگاهي براي محاسبه خطر مرگ و مير عمل ضروري است.
مرگ و مير جراحي 
 
شايع ترين علت مرگ،آمبولي ريه، بيماري قلبي،انفاركتوس قلبي و عفونت است.تجويز داروها قبل از عمل به بيماراني كه براي عوارض بالا زمينه پرخطري دارند و مي تواند جنبه پيشگيري كننده داشته باشد. يكي از روش هاي مهم پيشگويي ريسك عمل،استفاده از جدول مجمع هوشبري آمريكا (ASA) بر اساس طبقه بندي وضعيت فيزيكي بيمار است .اين سيستم مي تواند ريسك و ميزان مرگ را بر اساس وضعيت فيزيكي بيمار قبل از عمل پيش بيني نمايد.اعمال جراحي اورژانس خود نوعي ريسك محسوب شده،خطر مرگ را براي گروه I وII افزايش مي دهند.
ترومبوآمبولي يكي از عوارض شايع در ژنيكولوژي و مسئول 40% از مرگ هاست. از آنجايي كه بيشتر بيماران تحت اعمال جراحي وسيع زنان در معرض خطر هستند،اقدامات پيشگيرانه قبل از عمل بسيار كمك كننده است.
فاكتورهاي پرخطر كه همراه با افزايش احتمال انفاركتوس قلبي است توسط Goldman و همكاران (1979 و 1977) مطرح شده كه شامل سن بالاي 70 سال، انفاركتوس قلبي زير 6 ماه،گالوپ s3، اتساع وريد ژوگولار،ريتم هاي غير سينوسي،انقباضات دهليزي نارس (PAC) با تعداد بيش از 5 در دقيقه،انقباضات نارس بطني و اعمال جراحي اورژانس است. بر اين اساس بيماران به گروههاي قلبي مختلف دسته بندي شده و مي توان ريسك (مرگ و ميرقلبي) قبل از عمل را در آنها پيشگويي نمود (جدول 4).علل غير قلبي كه منجر به مرگ مي شود نادراست. عفونت هاي مرگ آور بدنبال اعمال جراحي زنان نادرند.كساني ممكن است دچار عفونت شوند كه آبسه پاره شده لوله اي - تخمداني يا عوارض روده اي تشخيص داده نشده،سرطان ژنيكولوژي يا نقص ايمني دارند.نهايتاً بي هوشي يك علت نادر مرگ در اعمال جراحي است.تقريباً از هر ده هزار مرگ در طي انجام روشهاي مداخله اي و جراحي يكي مستقيماً مربوط به بيهوشي و 4 در ده هزار به نوعي وابسته به بيهوشي است.مراقبت هاي مناسب پيشگيرانه و مشاوره قبل از عمل بسيار كمك كننده است.
جدول 2:تقسيم بندي وضعيت فيزيكي از سوي انجمن متخصصين بيهوشي آمريكا
 
توصیف
گروه
طبیعی ،فرد سالم
I
بیماری سیستمیک خفیف،عدم محدودیت فعالیت فیزیکی
II
بیماری سیستمیک شدید،محدودیت عملکردی وجود دارد اما کشنده نیست.
III
بیماری سیستمیک که ظرفیت فعالیت را از فرد می گیرد،کسنده
IV
در حال احتضار ،میزان بقا بدون جراحی 24 ساعت
V
اضطراری E-افزون پسوند Eبه هر یک از پنج حالت فوق نشاندهنده انجام جراحی به صورت اضطراری است.
جراحي اورژانس
 
حتي درجراحي هاي اورژانس،ارزيابي قبل از عمل گرچه مختصر تر است ولي حذف نمي شود.درزنان و مامايي اعمال جراحي اورژانس فراوان است.حتي اگر خون ريزي در كار نباشد جراحي اورژانس في نفسه براي بيماران مخاطره انگيزاست. بطور مثال شيوع حاملگي خارج از رحم زياد است.اين بيماران زماني مراجعه مي نمايند كه مقدار زيادي خون از دست داده و كاهش حجم خون دارند.متاسفانه فرصت كمي براي برقراري اثبات وضعيت بيمار وجود دارد.بيمار را بايد سريعاً همراه با تزريقات وريدي كولوئيدي و يا خون و محصولات خوني به اطاق عمل هدايت نمود تا جان بيمار نجات يابد.بعد ازجراحي و پيدا كردن و كنترل محل خونريزي مي تواند وضعيت هموديناميك بيمار را ثبات بخشيد. استفراغ بعلت پربودن معده از معضلات ديگر اعمال جراحي اورژانس است.يك خانم باردار بعد از 8 تا 12 ساعت از خوردن غذا هنوز معده پري دارد.اين مسئله خطر آسپيراسيون مواد غذايي را به همراه دارد. درهمين شرايط اورژانس پزشك بايد تاريخچه و شرح حال و معاينه فيزيكي را انجام داده و ريسك عمل را به بيمار و خانواده گوشزد نمايد و رضايت مكتوب وي را بگيرد.
اقدامات فوري قبل از عمل
 
فراهم كردن خون و تزريق آن به بيمار
 
قبل از هرگونه عمل جراحي يك نمونه از خون بيمار را براي تعيين نوع گروه خوني و غربالگري بايد به بانك خون فرستاد تا بتوان ظرف مدت 30 دقيقه خون را آماده نمود.دراعمال جراحي مانند بستن لوله ها، D&C، لاپاراسكوپي و هيستروسكوپي رزرو خون ضرورتي ندارد.به علت عوارض تزريق محصولات خوني بايد فوايد آن را نسبت به خطرات ناشي از آن سنجيد و سپس اقدام به ترزيق نمود. درشرايط غير اورژانس بايد رضايت تزريق خون را از بيمار گرفت.عوارض تزريق خون شامل تب ولرز،كهير در هر 1 تا 2 واحد از هر 100 واحد،واكنش هموليز 1 در 6000 واحد خون،عوارض هموليتيك كشنده 1 در 100000 واحد، عفونت هاي رايج شامل HIV در آمريكا 1 در 493000واحد،هپاتيت B، 1 در 63000 واحد و هپاتيت C، در 1 در 103000 واحد و بطور كلي ميزان انتقال عفونت ويروسي معادل 1 در 34000 واحد ترزيق گزارش شده است.
به همين منظور امروزه براي كاهش اين عوارض مي توان از تزريق خون اتولوگ كه قبل از عمل فراهم شده است استفاده نمود.چون سقف بقاي خون ذخيره شده 45 روز است مي توان در اعمال جراحي الكتيو فاصله زماني را پس از اهداي خون تا عمل جراحي رعايت كرد تا كم خوني حاصله را اصلاح نماييم.اين امر را بواسطه تجويز آهن خوراكي مي توان جبران نمود.اخيراً موسسه بين المللي قلب،ريه و خون رزرو خون اتولوگ به صورت روتين را قبل از عمل هيستركتومي منع كرده است.دردفاع از اين توصيه Kanter و همكاران در سال 1996 ميزان فزاينده تزريق خون را از 0/8% در كساني كه خون اتولوگ نداده اند به 9/9% در كساني كه خون اتولوگ داده اند را ذكر نموده اند.اين سير فزاينده تزريق خون مورد توجه است زيرا عليرغم دقت فراوان، شانس تزريق اتولوگ بصورت سهوي بفرد ديگر1 در 30000 تا 1 در 50000 مورد انتقال خون ذكر شده است.
امروزه استفاده از خون و محصولات خوني در زمان قبل از عمل كاهش يافته است. بعلت اينكه برون ده قلبي در يك فرد سالم زماني افزايش مي يابد كه ميزان هموگلوبين به كمتر از 7g/dl برسد،موسسه بين المللي سلامتي (NIH) توصيه مي كند كه دراين شرايط اگر فرد از نظر هموديناميك تثبيت است و علائمي ندارد،بايد از تزريق خون پرهيز شود.درصورت وجود شرايط فوق و نياز بيمار مي توان خون را تزريق نمود.
هرچند كه اين موضوع مي تواند يك دستورالعمل عمومي براي تزريق خون باشد ولي مقدار هموگلوبين به تنهايي نمي تواند جايگزين قضاوت باليني براي تصميم گيري در مورد تزريق خون شود (NIH,1988). لذا قبل از هرگونه عمل جراحي بايد بيمار را مطلع نمود كه در صورت از دست دادن خون ممكن است نياز به تزريق خون داشته باشد و درصورت لزوم،خون براي وي مهيا شده است.
بستري شدن بيمار قبل از عمل
 
در ژنيكولوژي اعمال جراحي سرپايي و يك روزه تقريباً جايگزين بستري شدن بيمار چند روز قبل از عمل جراحي شده است. به ندرت بيماري بدليل طبي نياز به بستري شدن چند روز قبل از عمل پيدا مي كند. بطور كلي هربيماري با بيماري سيستميك شديد (ASA كلاس III يا بالاتر) نياز به بستري شدن قبل از عمل دارد (جدول 2). تصميم گيري براي بستري شدن بايد با نظر متخصص بيهوشي و ساير پزشكان مراقب بيمار صورت پذيرد.
ترومبوآمبولي
 
ترومبوآمبولي وريدي يك علت مهم مرگ و مير متعاقب عمل جراحي است.ريسك كلي بيماري ترومبوآمبوليك در فاز بعد از عمل جراحي حدوداً 25% و در بيماران با سرطان زنان 40% مي باشد. روش معمول براي پروفيلاكسي اين عارضه پيدا كردن زمينه مساعد كننده براي اين بيماري است. فاكتورهاي سه گانه Virchow شامل افزايش انعقاد پذيري،كندي جريان خون وريدي و صدمه به عروق خوني هنوز جزء عوامل مساعد كننده با ارزش هستند. عوامل ديگر شامل سن بالاي مادر، ترومبوآمبولي وريدي قلبي،بدخيمي و جراحي شكمي و لگني،چاقي،نارسايي قلبي و سكته مغزي و يا قلبي و مصرف استروژن با مقداربالا است.دو روش معمول براي پروفيلاكسي وجود دارد كه شامل مصرف هپارين شكسته نشده با مقدار كم و يا هپارين با وزن مولكولي پايين است. اين مواد مي توانند ريسك ترومبوآمبولي را 9-3% كاهش دهند،ولي شانس خون ريزي را به ميزان 6-3% افزايش مي دهند كه مي تواند بصورت هماتوم محل زخم و افزايش حجم خون از دست رفته حين عمل جراحي تظاهر يابد. فشارهاي متناوب با جوراب هاي محتوي هوا و جوراب هاي الاستيك هم مي تواند مانع سكون وريدي شود.
مطالعات متاآناليز شامل كاربرد جوراب هاي الاستيك با فشارهاي متناوب روي وريدهاي پا مويد آن است كه در بيماران با ريسك متوسط،ميزان ترمبوز 68% نسبت به گروه كنترل كاهش نشان داده است.بر عكس جوراب هاي الاستيك ساده چندان فايده اي براي پيشگيري از ترومبوز ندارند. هر چقدر يك بيمار بي حركت تر باشد شانس سكون وريدي در وي بيشتر است و بالطبع شانس ترومبوز وريدي بالاتر خواهد بود. لذا بحركت در آوردن سريع بيمار و ورزش دادن اندام تحتاني در بستر براي تمام بيماران بعد از عمل جراحي به همراه رعايت نكات مكانيكي در درمان هاي مناسب دارويي توصيه مي شود.
آماده سازي روده 
 
پا كردن روده قبل از عمل جراحي براي بيماراني كه تحت عمل جراحي داخل شكمي و لاپاراسكوپي قرار مي گيرند فوائد بسياري را به همراه دارد.اين عمل موجب كاهش ايلئوس بعد از عمل و تسهيل در دستكاري روده بزرگ در حين عمل و كاهش محتويات ميكروبي و غير ميكروبي روده خواهد بود.رژيم بيماران قبل از عمل بايد به مايعات صاف شده محدود شود تا نياز به انما يا تنقيه هاي مكرر بلافاصله قبل از عمل براي پاكسازي روده و شانس دهيدراتاسيون كاهش يابد.درصورت احتمال جراحي روي مجاري گوارشي و يا جراحي هاي مربوط به بدخيمي زنان، پاكسازي كامل روده جزء دستورالعمل قبل از جراحي مي باشد.يك آنتي بيوتيك غير قابل جذب مثل اريترومايسين يا نئومايسين، 500 ميلي گرم خوراكي هر 6 ساعت 48 ساعت قبل از عمل جراحي توصيه مي شود ولي مزاياي آن هنوز مورد بحث است.
يكي از روشهاي آمادگي سريع ،مصرف مايع صاف شده 1 تا 2 روز قبل از عمل و سپس تجويز 4 ليتر GOLYTELY (پلي اتيلن گليكول 3350 و الكتروليت براي محلول هاي خوراكي) ويا 1 تا 2 ليتر سيترات منيزيم روز قبل از عمل مي باشد. اگر به عمل جراحي كولوركتال نياز باشد مي توان از كولوستومي انحرافي اجتناب نمود و شانس عوارضي از قبيل آبسه و باز شدن محل آناستوموز متعاقب عمل جراحي بسيار كاهش مي يابد.
پاكيزگي قبل از عمل (Preoperative Cleaining )
 
بطور كلي 80 - 60% عفونت هاي بعد از عمل عفونت محل زخم است كه موجب مي شود تا به پاكيزه كردن محل عمل براي كاهش فلورميكروبي توجه بيشتر مبذول گردد روش هاي آمادگي پوست از يك بيمارستان به بيمارستان ديگر متفاوت است ولي بصورت معمول تركيبي از برس زدن و رنگ كردن و رنگ آميزي محل عمل با محلول ضد ميكروبي توصيه مي شوند.
مطالعات نشان داده است كه پاك كردن مكانيكي محل عمل از چرك و كثافت و خون خشك شده و باقي ماندن محلول ضد ميكروبي حداقل 2 دقيقه در محل مي تواند موجب جلوگيري از عفونت شود.دراين حالت نوع محلول تفاوت خاصي ايجاد نمي كند. محلول هاي ضد عفوني كننده ژنيتال هنوز تحت مطالعه كنترل شده قرار نگرفته و نياز به بررسي بيشتري دارند.هدف اصلي از برداشتن مو از محل زخم متقارن كردن بهتر محل و لبه هاي زخم است.تيغ زدن موهاي محل عمل با فاصله زماني قبل از عمل جراحي مي تواند موجب ترك هاي آلوده و عفونت زخم بعد از عمل جراحي شود.كوتاه كردن موها با يك ريش تراش برقي 
بهترين روش براي برداشتن موهاي محل جراحي است.
آنتي بيوتيك هاي پروفيلاكسي
 
مصرف پيشگيرانه آنتي بيوتيك ها مشابه پاك كردن پوست قبل ازعمل مي تواند شانس عفونت محل زخم را كاهش دهد.از آنجايي كه درهيستركتومي آبدومينال و واژينال زخم از نوع Clean-Contaminated است،و اين بعلت برقراري ارتباط واژن با شكم مي باشد، مصرف آنتي بيوتيك پروفيلاكسي توصيه مي شود.يك متاآناليز روي آنتي بيوتيك درماني پروفيلاكسي در هيستركتومي شكمي بعمل آمده است كه مي تواند منافع آنتي بيوتيك پروفيلاكسي را يا انواع مختلف آنتي بيوتيك نشان دهد طبق نظر Mittendorf (1993) و همكاران.اعمال جراحي روي آدنكس ها مثل لوله و تخمدان جزء اعمال جراحي پاكيزه بحساب مي آيد و درصورت عدم وجود عفونت قلبي لگني و يا نداشتن تماس با واژن،مصرف آنتي بيوتيك توصيه نمي شود.
دراعمال جراحي مربوط به نازايي، بسياري ازجراحان آنتي بيوتيك را براي پيشگيري از عواقب خطرناك عفونت براي اين بيماران توصيه مي كنند.داروي انتخابي براي پروفيلاكسي از يك موسسه به موسسه ديگر متفاوت است كه خود وابسته به وضعيت اقتصادي هر موسسه ديگر متفاوت است كه خود وابسته به وضعيت اقتصادي هر موسسه و حساسيت هاي آنتي بيوتيك هاي موجود است.بطوركلي يك دوز پني سيلين و سفالوسپورين نسل اول،دوم يا سوم قبل ازبيهوشي يك روش پيشگيري مناسب بوده و توصيه مي شود كه آنتي بيوتيك براي 24 ساعت بعد از عمل ادامه يابد.مولفين اين كتاب Cefotan) Cefotetan disodium)را بعلت طيف بسيار وسيع و فاصله زماني 12 ساعت يكبار بسيارمناسب مي دانند.دركساني كه حساسيت به ؟-lactam دارند،داكسي سيلكلين و كليندامايسين و مترونيدازول آنتي بيوتيك هاي بسيار موثري هستند.
بيماراني كه وسايل مصنوعي از قبيل پروتزهاي ارتوپدي و قلبي -عروقي در داخل بدنشان وجود دارد مصرف آنتي بيوتيك وسيع الطيف مثل آمپي سيلين و جنتامايسين قبل از عمل و بفاصله 8 و 16 ساعت بعد از عمل براي جلوگيري از انتشار عفونت به اين پروتزها توصيه مي شود.
دربيماراني كه ضايعات دريچه اي قلبي و مادرزادي دارند براي پيشگيري از آندوكارديت باكتريال مصرف آنتي بيوتيك هاي وسيع الطيف توصيه مي شود.انجمن قلب آمريكا (AHA)،اخيراً براي پروفيلاكسي در زايمان هاي واژينال و هيستركتومي واژينال بيشتر مصرف آنتي بيوتيك را توصيه مي نمايد و براي سزارين، ديلاتاسيون و كورتاژ،سقط درماني و جراحي عقيم سازي و گذاشتن وبرداشتن IUD، اگر بافت عفونتي وجود نداشته باشد آنتي بيوتيك توصيه نمي گردد.درصورت لزوم،آمپي سيلين 2 گرم و جنتامايسين 1/5mg/kg (حداكثر 120mg) وريدي 30 دقيقه قبل از عمل و 1 گرم 6 ساعت بعد توصيه مي شود.وانكومايسين 1 گرم در صورت حساسيت به پني سيلين مي تواند جايگزين شود و نياز به تكرار بعد از عمل جراحي ندارد.
دو علت مهم شناخته شده عفونت بعد از عمل هيستركتومي نيازبه توجه ويژه اي دارد. Soper و همكاران در سال 1990 ارتباطي را بين وقوع آبسه و سلوليت كاف واژن و واژينوز باكتريال و واژينيت تريكومونايي نشان دادند.درواقع وجود چنين عفونت هايي شانس آلودگي و عفونت بعداز هسيتركتومي را سه برابر افزايش مي دهد. در زناني كه واژينوزباكتريايي دارند،تراكم ميكروبي 1000 برابر وضعيت عمومي است و موجب آلودگي و عفونت مي شود. لذا معاينه و درمان قبل ازعمل جراحي توصيه مي گردد.درمان هر دوي اين حالات با مترونيدازول پانصد ميلي گرم دو بار در روز براي مدت هفت روز امكان پذيراست.
مايع درماني و درمان دارويي
 
براي كاهش ميزان استفراغ و آسپيراسيون حين عمل جراحي،بصورت روتين 8 تا 12 ساعت قبل ازعمل از طريق دهان چيزي نبايد خورده شود.درافراد پير و سالخورده و كساني كه آمادگي روده گرفته اند خوردن غذا مي تواند روي ميزان آب بدن اثر منفي داشته باشد؛بخصوص اگر زمان عمل بصورت عمدي يا سهوي به تأخير بيفتد. لذا در زمان قطع مواد خوراكي تزريق مايع داخل وريدي براي پيشگيري توصيه مي شود. دربيماراني كه تعادل معايعات بسيار شكننده و حساسي دارند مثل بيماران مبتلا به تنگي آئورت و تنگي شريان ريوي و افزايش فشارخون ريوي با سن خيلي بالا، مايعات كافي بايد يك روز قبل از عمل تجويز شود.خوردن قبل از عمل علاوه بر كاشه حجم آب بدن در كساني كه داروهاي خوراكي مصرف مي كنند،خطراتي دارد و توصيه مي شود كه داروها با يك جرعه آب مصرف شوند.
داروهايي ازقبيل مهاركننده هاي منوآمينواكسيد از(MAO Inhibitors) كه روي جذب دوباره كاتكولامين ها و بالطبع روي انقباضات ميوكارد اثر مي گذارد و ضد افسردگي هاي سه حلقه اي كه روي ضربان قلب اثر تحريكي دارد و مي تواند در كنار برخي داروهاي بيهوشي اريتمي ايجاد نمايد،همچنين آسپيرين بعلت خاصيت ضد پلاكتي كه اثر آن تا 10 روز دربدن باقي مي ماند،بايد در صورت امكان 1 تا 2 هفته قبل قطع شوند.
فشار خون در بيماران با فشارخون بالا بايد درروز عمل كنترل شده باشد.دركساني كه فشار خون مزمن دارند،اگرفشارخون دياستوليك به زير 120mmHg برسد عمل جراحي انجام پذيراست،درغيراين صورت عمل بايد به تعويق بيفتد.بايد قبل از عمل جراحي داروهاي ضد فشارخون از جمله بتابلاكرها،نيتريت ها،بلوك كننده هاي كانال كلسيم و محرك هاي گيرنده a2 آدرنرژيك را مصرف نمود؛چون قطع ناگهاني اين داروها بصورت افزايش شديد فشارخون بروز مي نمايد.درزمان بعد از عمل كه بيمار ناشتا است داروها را مي توان بصورت خوراكي يا جلدي مصرف نمود.
بيماران ديابتيك نمي از انسولين NPH مصرفي كلي 24 ساعت را صبح عمل دريافت نموده و مابقي انسولين را بصورت وريدي در حين عمل جراحي با كنترل قند خون هر يكساعت كه در حين عمل جراحي صورت مي گيرد،به صورت آنفوزيون دريافت مي دارند.داروهاي خوراكي پايين آورنده قند خون (OHA) بايد بر حسب نيمه ، عمر 3-1 روز قبل از عمل جراحي قطع شوند.دربيماراني كه كورتون مصرف مي كنند بايد مقدار كورتون تجويزي درزمان استرس عمل افزايش يابد و بصورت هيدروكورتيزون وريدي 100 ميلي گرم عصر روز قبل از صبح روز جراحي با شروع عمل و سپس هر 8 ساعت تزريق شود تا استرس عمل كاهش يابد و حتي اگر مدت درمان چند روز طول بكشد نيازي به كم كردن تدريجي آن نيست.
نحوه قرار دادن بيمار روي تخت عمل
 
اين كاربايد بدقت صورت گيرد به نحوي كه هم پزشك ديد و تسلط كافي داشته باشد و هم به بيمار بيهوشي لطمه اي وارد نيايد. بيشتر بيماران بعد از عمل از كوفتگي هاي عضلاني شاكي هستند كه بعلت طرز نامناسب قرار دادن آنها روي تخت جراحي در حين بيهوشي است.درواقع فلج موقت يا دائمي اعصاب محيطي با علت فشار روي اعصاب حين قرار دادن اندام ها مي تواند بطور خودبخود برگشت پذيرد يا غيرقابل برگشت باشد.قراردادن اندام هاي تحتاني موجب فشار روي وريدهاي بزرگ محيطي و ترومبوفلبيت شود؛لذا بهتراست زير پاهاي بيمار بالشتك گذاشته شود و جراح حين عمل،مستقيماً روي قسمت هايي از بدن بيمار يا توسط وسيله جراحي نبايد فشار دائم وارد نمايد.
در عمل جراحي لگني قرار دادن بيمار در وضعيت ليتوتومي پشتي،اگر ران ها را بصورت شديد خم كرده و از هم باز نمائيم ، موجب فشار روي عصب سياتيك مي شود وباعث افتادگي پا (Foot drop) واز دست دادن حس و حركت قسمت خلفي و كناري كف پا و ساق پا مي شود.فشار روي عصب پرونئال بعلت چرخش پا به سمت خارج روي جاي پاهاي مخصوص تخت (Stirrup) كه منجربه فشار روي سر استخوان نازك ني (Fibula) مي شود و بيمار به علت اينكه نمي تواند پاها را از هم دور و خم وراست نمايد،بعد ازعمل قادر به حركت نيست. در اعمال جراحي كه با شكاف عرضي pfannenstiel جدار باز مي شود،فشار روي قسمت هاي كناري لگن موجب تحت فشار قرار دادن عصب راني مي شود كه بيشتر بعلت رتراكتورهاي نگهدارنده و خودكاراست. فشارمستقيم لبه رتراكتور روي خود عصب يا فشردن عضله پسواس و عصب فمورال به ديواره كناري لگن مي تواند فشار زيادي را به عصب فمورال وارد نمايد.براي پيشگيري بهتر است از رتراكتورهايي كه تيغه هاي كوتاه دارند استفاده نماييم،ديواره ها را پد (pad) كنيم و محل عمل را از نظر فشار تيغه ها روي عضله پسواس كنترل نماييم. صدمه سهوي به اين عصب سبب بي حس شدن قسمت قدامي ران و اشكال در خم كردن ساق پا و باز كردن زانو مي شود. نهايتاً صدمه به عصب ابتوراتور موجب كاهش حس قسمت مياني ران و اشكال در نزديك كردن ران (Adduction ) مي شود.ممكن است اين مشكل در طي اورتروپسكي رتروپوبيك اتفاق افتد ولي به طور شايعتر در اعمال جراحي راديكال لگني و تشريح غدد لنفاوي عمل لگن انتقال مي افتد.
مراقبت فوري بعد از عمل
 
حساس ترين زمان بعد ازعمل جراحي 72 تا 96 ساعت اول است وبايد در اين زمان ظرفيت فيزيولوژيك بيمار مورد ارزيابي قرار گيرد.دراين مرحله سيستم هاي قلبي عروقي،ريوي و كليوي بايد مورد بررسي دقيق قرار گيرند.كنترل اين سه سيستم حياتي موجب مراقبت خوب بعد از عمل جراحي مي شود.بيماربايد ازنظرخون ريزي بعد از عمل توسط جراح دقيقاً كنترل شود و تغييرات علائم حياتي و حجم ادرار مي تواند همانند اولين زنگ خطرباشد. تشخيص بموقع مي تواند جان بيمار را نجات دهد و از عوارض بعدي جلوگيري نمايد.اقدامات پيشگيرانه براي كاهش ناخواسته پيش بيني گردد.درمان بموقع صورت گيرد و تماماً در سير پيشرفت باليني بيمار ثبت گردد.
كنترل درد
 
جراح بايد تمهيدات لازم را براي كاهش درد بعد ازعمل بكار بندد.كنترل درد موجب بهتر نفس كشيدن بيمار مي شود،بهتر سرفه مي كند،زودتربه حركت در مي آيد و به اين ترتيب ميزان عوارض بعد از عمل كاهش مي يابد.كنترل درد در اطاق ريكاوري با تزريق وريدي مرفين امكان پذيراست.اين را تسكين درد را تا انتقال به بخش مي توان ادامه داد و سپس آنرا به روش خوراكي يا عضلاني تبديل نمود.اين روش خود وابسته به عملكرد روده بيماراست.پمپ هاي تسكين درد كه توسط خود بيمار كنترل مي شود و مي تواند مرفين را بصورت آهسته و تدريجي وارد بدن بيمار نمايد،بصورت بسيار موثرعمل مي كند و ميزان مخدر مورد نياز بيمار با اين روش كاهش دارد. همراه كردن مخدر با يك آنتي هيستامين مانند هيدروكسي زين و يك ضد التهابي غيراستروئيدي (NSAID) مي تواند اثر همخواني و كمك كننده داشته باشد.اين عمل موجب كاهش مخدر مصرفي،تسكين بيشتر درد و كاهش تهوع و استفراغ و ايلئوس يا فلج روده بعد از عمل مي شود.دراعمال جراحي بزرگ شكمي و لنگي بي حسي مداوم اپي دورال با استفاده از بي حسي موضعي و تركيب ماده بي حس كننده ويك مخدر امروزه بيشتر متداول است. اين روشي درعين حال كه درد را كاهش مي دهد ازعوارض سيستميك مواد مخدر نيز مي كاهد.
معاينات فيزيكي 
 
بعد ازعمل علاوه بر بدست آوردن يك فرصت مناسب كه بتوان يافته ها و نتيجه عمل را ارزيابي نمود و به اطلاع بيماررساند،بايد بدنبال عوارض احتمالي باشيم،لذا بايد بررسي ها و معاينات لازم ذيل را انجام داد:
* بررسي عروق و وريدهاي گردني براي ارزيابي حجم خون.
*بررسي قلب از نظر آريتمي،سوفل و Friction Rub
* بررسي ريه براي اتكلتازي،ادم ريه و پنوموني.
* بررسي شكم از نظر نفخ.
* ورم اندام تحتاني،سلوليت محل تزريق وريدي و ترومبوز عروق عمقي
توجه خاص به زخم از نظر قرمزي،تورم، حساسيت و ترشحات غيرطبيعي مهم است. تماي اين نكات بايد در پرونده بيمار ثبت شود.
مايعات
 
نحوه مايع درماني اساسي ترين اصل در مراقبت بعد از عمل در بيماران است. نوع و مدت عمل،مقدارخون از دست رفته و مقدار مايع دريافتي حين عمل و وجود عوامل خطرزا را بايد براي بررسي مقدار مايع مورد نياز در نظر گرفت.بررسي وضعيت ريه بعد از عمل،وريدهاي گردني، قلب، شكم و اندام ها مي تواند اطلاعاتي راجع به حجم بدن و تصميم گيري براي مايع وريدي جايگزين شده دراختيارما قرار دهد.محلول ايزوتونيك حاوي دكستروز 5% در رينگرلاكتات تجويز مي شود تا ديورز برقرار شود.وقتي كه علايم حياتي و حجم ادراركافي بود و بيمار از نظرحجمي به ثبات رسيد،مي توان محلول ايزوتونيك را با محلول هيپوتونيك جايگزين نمود (مثلاً محلول دكستروز 5% در محلول سالين 1/2 نرمال).
كم بودن حجم ادرار نشانگرخون ريزي بعد از عمل جراحي يا تراوش خون به فضاي سوم و يا نارسايي قلبي است به شرطي كه كاتترداخل مثانه از نظر باز بودن كنترل شود و عملكرد خوبي داشته باشد.اگربيمار سوند ادراري ندارد،بايد سوند مجراكار گذاشته شود.درصورتي كه بيمار احتباس ادراري داشته باشد مي توان با گذاشتن كاتتر مشكل را حل نمود.درصورت كاهش حجم ادراروخالي بودن مثانه وضعيت قلبي و حجم داخل عروقي و كليوي بايد مجدد ارزيابي شود.مقدارهماتوكريت براي بررسي خونريزي احتمالي چك مي شود. اگر وضعيت قلبي ريوي مطلوب باشد مي تواند 250 تا 500 سي سي سرم فيزيولوژي تزريق نمود.دربيماري كه هماتوكريت پايين رونده دارد و تاكي كاردي وافت فشارخون و اتساع شكمي در حال گسترش است بايد سريعاً اقدام به لاپاراتومي شود.دربيماري كه شك به هماتوم وجود دارد ولي علايم حياتي تغييري نكرده است،درمان اليگوري با مايعات داخل وريدي و تحت نظرگرفتن بيماري كافي است.اگرحجم ادرار عليرغم ثبات حجمي بدن بيمار كم باشد بايد ادرار بيمار را از نظر سديم،كراتينين و اسمولاريته بررسي نمود.اين امرمستلزم آن است كه بيمار در 24 ساعت گذشته هيچگونه داروي مدر مصرف نكرده باشد.دربيماراني كه مشكل قلبي عروقي دارند تنظيم مايعات بدن مشكل تر ومستلزم داشتن فشار وريد مركزي است كه بايد با متخصصين داخلي ماهر و مراقبت هاي ويژه مشاوره بعمل آيد.دربيماراني كه داراي آسيت هستند،كنترل مايعات مشكل تراست زيرا بعلت جابجايي مايعات به فضاي سوم،حجم داخل عروقي كم مي شود و خون رساني به كليه كاهش و هماتوكريت افزايش مي يابد.
عملكرد روده 
 
بعلت اختلال در عملكرد روده بعد از عمل جراحي بيشتر بيماران تا بازگشت فعاليت طبيعي روده بايد از نظرخوردن از راه دهان محدوديت داشته باشند.وجود صداهاي طبيعي روده بدون استفراغ و تهوع و اتساع شكمي مي تواند نمايانگر وضعيت طبيعي بوده و در اين صورت مي توان رژيم را شروع كرد.رژيم معمولي را تا زماني كه بيمار مايعات را تحمل نكرده است نبايد آغاز نمود.دراعمال جراحي واژينال، لاپاراسكوپي و جراحي هاي كوتاه مدت در صورتي كه روده دستكاري نشده باشد مي توان رژيم مايعات را سريعاً برقرار كرد، چون حركات روده سريع تر بر مي گردد. بالعكس در اعمال جراحي راديكال كه روده دستكاري مي شود و مدت عمل طولاني تر است اختلال كار روده تداوم بيشتري خواهد داشت.
درصورت اتساع شكم بعد از عمل جراحي، پزشك بايد بتواند بين بازگشت كند حركات دودي روده و انسداد بعد از عمل جراحي تمايز قائل شود.اتساع شكم بدون صداهاي روده نشانگرايلئوس پاراليتيك است (جدول 5).با استراحت دادن به روده و نخوردن غذا و به حركت در آوردن بيمار و سوند معده مي توان علائم ايلئوس را بهبود بخشيد. اگر اتساع شكم با درد شديد و تهوع و استفراغ همراه باشد، احتمال انسداد روده مطرح است.راديوگرافي خوابيده و ايستاده مي تواند در تشخيص كمك كننده باشد.
جدول 5:تظاهرات باليني ايلئوس در مقايسه با انسداد نسبي روده كوچك
 
انسداد
ایلئوس
درد ناشی از کرامپ
درد ناشی از دیستانسیون
حملات پریستالتیک
غیاب صداهای روده ای
دیستانسیون
دیستانسیون
استفراغ
استفراغ
شروع معمولاً 7-5 روز بعد از جراحی
شروع معمولاً در طی 72 ساعت
وجود گاز در قوس ها ی روده کوچک با سطوح هوا -مایع
وجود گاز در روده بزرگ و کوچک در x-RAY
انسداد كامل روده بعلت اتساع شديد روده و ايسكمي جدارآن در صورت اقدام نكردن به جراحي اورژانس منجر به پارگي و سوراخ شدن روده مي شود.انسداد ناقص را مي توان با استراحت روده و سوند داخل معده معالجه نمود.تشخيص انسداد كامل روده نياز به تجويز باريم و گاستروگرافين از طريق سوند معده دارد.
تب
 
در بيماران بعد ازعمل جراحي تب بالاي 38C و يا 100،4F به فاصله 6 ساعت در دو نوبت شايع است.بطوركلي تقريباً 28% تا 45% بيماراني كه تحت عمل جراحي شكمي و يا لگني قرار مي گيرند دچار تب مي شوند و در 36% موارد علت اين تب يك عامل عفوني است.هرچقدر ميزان تب بالاتر باشد شانس عفونت بالاتراست.اگر درجه حرارت در يك مطالعه زير 38/5 درجه سانتيگراد باشد،شانس عفونت فقط 19/4% خواهد بود.لذا بهتراست كه وضعيت بيمار از نظر علائم حياتي،حجم ادرار،معاينه فيزيكي و آزمايشات لازم كاملاً سنجيده شود تا بتوان علل عفوني خطرناك را از تبي كه خود بخود مهار مي شود افتراق داد واقدام درماني عاجل را به انجام رساند.معاينه فيزيكي بيمار و علائم و نشانه هاي او مي تواند در انجام تست هايي از قبيل شمارش سلول هاي خون،كشت خون و ادرار و گرافي سينه هدايت كننده باشد.در 24 ساعت اول بعد از عمل جراحي علت مهم تب غيراختصاصي است و علت عفوني مطرح نمي باشد.معاينه فيزيكي مي تواند اتلكتازي وكاهش ميزان بازشدن ريه ها و خشونت صدا در داخل ريه كه با سرفه خشك بر طرف مي شود را نشان دهد. حركات تنفسي تحريك كننده با اسپيرومتري و تنفس عميق و سرفه هاي شديد و بحركت در آوردن فرد مي تواند اتلكتازي را برطرف نمايد.اخيراً Emgoren نشان داده است كه ميان آتلكتازي كه يافته اي راديولوژيك است و تب بعد از عمل ارتباطي وجود ندارد.لذا منابع عفونت بعد از هر عمل جراحي بايد بررسي شود.علل احتمالي شامل عفونت ادراري،ريوي و عفونت زخم است.عفونت ادراري اتفاق مي افتد و هيچگاه موجب تب بالا نمي گردد مگر انسداد يا پيلونفريت رخ دهد.آزمايش تجزيه ادرار و كشت ادرار مفيد است و درصورت حساسيت ناحيه دنده اي -مهره اي مي توان از سونوگرافي كليه براي بررسي هيدرونفروز و احتمال صدمه به حالب كمك گرفت.تب زودرس بعد از عمل همراه با يافته هاي ريوي مي تواند بيانگر پنوموني باشد.راديوگرافي ريه مي تواند انفيلتراسيون را بداخل نسج ريه نشان دهد و كشت خلط و رنگ آميزي خلط در اين موارد كمك كننده است.درهربيماري اگر تب بعد از 48 تا 72 ساعت ظاهر شد و علت ديگري براي عفونت پيدا نشد مي توان احتمال سلوليت و عفونت كاف واژن بدنبال هيستركتومي را مطرح نمود.معاينه واژينال در اين موارد ضروري است. درمان آنتي بيوتيكي بايد بي هوازي ها و آنتروباكترها را بپوشاند.اگر تب ظرف 24 ساعت پايين نيامد بايد درمان آنتروكوك را آغاز كرد.دربعضي موارد ترشحات چركي و يا تجمع چرك در محل كاف واژن يافت مي شود كه بايد تخليه شود و آنتي بيوتيك وسيع الطيف تجويز گردد. اگر با تخليه آبسه واژن مشكل حل نشد و يا تب ادامه داشت زير هدايت سونوگرافي ويا CT اسكن شكم و لگن مي توان در داخل لگن يك درن گذاشت.درصورتيكه تب علي رغم وجود سلوليت و درمان كافي قطع نشد، احتمال ترومبوفلبيت عروق لگن مطرح است لذا مي توان هپارين تجويز نمود تا PTT دو برابر ميزان كنترل شود.هرچند لخته هاي مذكور را مي توان با راديوگرافي نشان داد ولي اينكار ضروري نيست و تشخيص زماني تاييد مي شود كه تب ظرف 24 تا 48 ساعت بعد از شروع هپارين قطع شد.عفونت محل زخم نهايتاً يكي از علل تب بعد از عمل است كه وجود قرمزي تورم و سروما يا آبسه زير انفوزيون با معاينه آشكار مي شود.زخم را بايد تخليه نموده و شستشوي كافي داد.اگرسلوليت شديد باشد ابتدا آنتي بيوتيك وريدي و سپس خوراكي تجويز مي شود.آنتي بيوتيك مناسب سفالكسين يا ديكلوگزاسيلين (Dicloxacillin) 500-250ميلي گرم 4 بار درروز است. تا 
زماني كه زخم تميز،سالم و پاك بوده و همراه با بافت گرانولاسيون و صورتي رنگ نشده است،بايد بطور مرتب پانسمان شود تا بموقع لبه هاي زخم به هم نزديك شود.اين كار به وسيله بخيه يا چسب هاي مخصوص امكان پذير است.
عوارض ريوي 
 
در بيماراني كه بيهوشي عمومي مي گيرند، درجاتي ازاختلال عملكرد ريوي رخ مي دهد كه بعلت برروي هم خوابيدن مجاري هوايي محيطي كوچك ايجاد مي شود. در نتيجه اين موضوع،حجم هاي فعال ريه كم شده و ترشحات تخليه نمي شود.اگربيماري قبل از عمل اختلال ريوي تشخيص داده نشده دارد،مشكلات تشديد شده و براي بيمار خطر پنوموني و هيپوكسي را به همراه دارد.قبل از عمل بايد مراحل تنفسي را توسط اسپيرومتري براي باز كردن مجاري هوايي،حركات از قبيل سرفه كردن قبل از عمل و بعد ازعمل يا به حركت در آوردن بيمار به وي آموزش لازم را داد. عوامل خطرزاي شناخته شده عبارتند از: سن بالا،مصرف سيگار،چاقي و بستري شدن طولاني مدت،بيماري آسم و بيماريهاي انسدادي مزمن ريوي،بيهوشي طولاني و ASA, Class III و يا بالاتر.
رعايت نكات پيشگيرانه براي درمان آتلكتازي مهم است.بيماران در معرض خطربايد غربال شده و بعد ازعمل با اسپيرومتري تحريكي (Incentive Spirometry) و سرفه كردن و تنفس عميق احيا شوند.استفاده از اسپري برونكوديلاتور و فيزيوتراپي ريه در موارد شديد مورد استفاده دارد. دربيماراني كه خطر هيپوكسي دارند بايد گازهاي خون محيطي را بررسي نمود و اكسيژن تجويز كرد.درجه اشباع اكسيژن بايد بالاي 90% باشد.در صورت تشخيص پنوموني با تب و معاينه باليني و راديوگرافي ريه،كليرانس دقيق ريه همراه با آنتي بيوتيك وسيع الطيف توصيه مي شود.خطرناك ترين حادثه ريوي،آمبولي ريه است.حتي با درمان هاي پروفيلاكسي ميزان ترمبوآمبولي 9-3% گزارش شده است و در 10 درصد اين بيماران آمبولي ريه رخ مي دهد. درد ناگهاني قفسه سينه با تنگي نفس و تاكي كاردي و تاكي پنه مي تواند احتمال آمبولي را مطرح نمايد هرچند در اكثر بيماران علائم خفيف و دوگانه است.درواقع در 70% بيماران مبتلا به آمبولي،شك به آمبولي وجود نداشته است.دربررسي هاي بعمل آمده توسط گروه (PIOPED (Propective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis كه برروي تشخيص آمبولي مطالعه مي كنند،شرح حال، معاينه و عكس ريه، نوارقلب و گازهاي خون هيچكدام براي تشخيص آمبولي حساس نيستند ولي بعلت ارزان قيمت بودن انجام آنها توصيه مي شود.PIOPED همچنين نسبت اسكن پروفوزيون ريه به ونتيلاسيون ريوي را بررسي كرده است.بسياري از بيماران با V/Q غيرطبيعي آمبولي نداشته اند در حاليكه تمام بيماران با آمبولي،اسكن غير طبيعي داشتند.حساسيت اسكن 98% و ويژگي آن 1% است. 
بهترين تست تشخيصي آنژيوگرافي است كه در 96% موارد تشخيص را قطعي مي سازد كه آن هم خطرناك است.عوارض ماژور آن 1 درصد و عوارض مينور آن 5 درصد است. PIOPED آنژيوگرافي را توصيه مي نمايد ولي قضاوت باليني نيز مهم است.
درصورت تشخيص،هپارين تجويز شده و تا شروع كومادين ادامه مي يابد.كومادين از روز اول يا دوم هپارينيزاسيون شروع مي شود تا سه ماه ادامه مي يابد تا PT به دو تا سه برابر برسد.علل ديگر درد قفسه سينه و هيپوكسي شامل ايسكمي ميوكارد قلب است كه با ECG مشخص مي شود و اندازه گيري سريال آنزيم هاي قلبي CPK و LDH و تروپونين نيز در تشخيص آن كمك كننده است.همچنين ذات الريه، پنوموتوراكس،تامپوناد قلبي و ادم حاد ريه جزء تشخيص هاي افتراقي است كه ممكن است بيمار را بخاطر اين عوارض به بخش مراقبت هاي ويژه منتقل نمود.
مراقبت زخم (عوارض زخم)
 
باز شدن رخم به معناي بازشدن تمام لايه هاي شكاف جراحي است.بازشدن سطحي زخم جراحي يعني پوست و زير جلد در 5-2% جراحي هاي زنان رخ مي دهد. بطور كلاسيك در Dehiscence تمام لايه ها بجز پريتوان باز مي شوند كه از روز 5 تا دهم بعد ازعمل رخ مي دهد وشيوع آن 2-0/5 درصد است.Evisceration به مفهوم بازشدن تمام لايه ها از جمله پريتوان و خروج محتويات شكم از شكاف عمل جراحي بوده و فوق العاده نادراست. مهمترين علت بازشدن جدارشكم عفونت است. علل مستعد كننده شامل عفونت قبلي جدار،چاقي، بيماري هاي مزمن ريوي، ديابت، مصرف كورتون، سوء تغذيه، پريتونيت و جراحي شكمي،آسيت و راديوتراپي قبلي لگن و شكم است.بستن شكم با روش Smead Jones موجب كاهش Dehiscence شده و 
براي تمام افراد پرخطر توصيه مي شود. اين روش بخيه معروف به Near-Near/Far-Far است (شكل 3).روش بستن جدار بصورت منقطع ارجحيت چنداني به روش Continuse ندارد، بعلاوه سرعت روش غير منقطع بيشتر است. بخيه پلي گليكوليك اسيد بسيار مطمئن تراست.ازنخ كاتگوت و كروميك بعلت جذب سريع نبايد براي بستن فاشيا استفاده كرد زيرا آنها مي توانند توسط آنزيم هاي پروتئوليتيك گلبول هاي سفيد تجزيه شوند و به اين ترتيب شانس باز شدن جدار بالا مي رود.
افراد چاق و زخم هاي آلوده نياز به توجه بسيار دارند.درافراد چاق به ميزان 30 درصد زخم ها بصورت سطحي باز مي شوند و بستن و دوختن چربي زيرجلد موثر است.استفاده از درن مزاياي چنداني ندارد. زخم هاي آلوده را مي توان بازگذاشت تا خود بخود بسته شوند.درحضورآنتي بيوتيك هاي مناسب،ترميم خودبخود زخم بصورت اوليه بمراتب مطمئن تر است.ترشح خونابه اي ازمحل عمل،علامت باز شدن زخم است. درصورت وقوع چنين اتفاقي با يك سواب پنبه اي محل زخم باز شده و چند بخيه بازمي شود و حتماً فاشيا بررسي مي شود تا اطمينان حاصل گردد كه احياناً باز نشده باشد.بازشدگي كوچك محل زخم فقط با شستشوي موضعي بر طرف مي شود و ترميم مي گردد.اگرفاشيا 1 تا 2 سانتي متر باز بود بدون خارج شدن روده مي توان آن را در روي تخت خود بيماري ترميم نمود و يا بحال خود گذارد و فقط پوست روي آن را ترميم كرد،ولي زخم بايد از نظربافت مرده و خون و لخته و بخيه قديمي پاك شود.اين كار را بايد با بخيه روش Smead-Jones و يا سوچور Retention (نگهدارنده) انجام داد و حتماً بايد آنتي بيوتيك پروفيلاكسي تجويز گردد.
عوارض مجاري ادراري
 
دراعمال جراحي زنان صدمه به حالب نادر است و در 0/5درصد اعمال جراحي زنان و 2 درصد اعمال جراحي اوروژنيكولوژي حادث مي شود.پزشك بايد علائم مربوط به صدمات حالب را بداند.تشخيص سريع مهم است تا عوارض طولاني مدت به جاي نماند.استفاده از يك روش جراحي مناسب و صحيح و تشخيص عارضه حين عمل جراحي و درصورت نياز مشاوره در حين عمل جراحي ارجح بوده و مي تواند عارضه را بسرعت حل نمايد.مهمترين عارضه ادراري بعد از عمل جراحي زنان احتباس ادراري است كه در 15-10درصد موارد رخ مي دهد.اگربا سوند ميزان ادرار باقيمانده در مثانه بالاي صد سي سي باشد، نشانگراحتباس ادراري است. علاوه بر اشكال در ادرار كردن،احتباس ادراري مي تواند يك Overflow Incontinence بدهد.اين عارضه بعد ازعمل جراحي راديكال و يا بي اختياري ادراري رخ داده ولي مي تواند بعد از هرگونه عمل جراحي زنان و مامايي اتفاق بيفتد.راه درمان آن اين است كه فرد خود را بصورت منقطع سونداژ نمايد.
صدمات حالب از عوارض ديگر جراحي زنان و مامايي است.درجراحي راديكال شيوع آن 2-1% و براي هيستركتومي واژينال اوره و كراتينين رخ مي دهد ولي اگر انسداد يك طرفه باشد ممكن است بدون علامت بوده يا درد ضعيف پهلو و يا ايلئوس داشته باشد.سونوگرافي ممكن است هيدرونفروز را نشان دهد ولي IVP مي تواند انسداد و خروج ماده حاجب را بداخل حفره شكم آشكارسازد. ترشح ادرار از واژن بعد ازعمل مي تواند بعلت فيستول ادراري باشد.مشخص كردن محل فيستول با تزريق Indian Carmin امكان پذير است.ابتدا سوند فولي گذاشته مي شود. سپس 300cc آب را با محلول Dye مخلوط مي كنيم و بداخل مثانه تزريق مي نماييم.پس از آن در داخل واژن يك تامپون مي گذاريم تا ميزان رنگي شدن گاز را ببينيم.اگربدنبال حركت بيمار گاز رنگي شد فيستول بين مثانه و واژن است اگر گاز رنگي نشد احتمال فيستول بين حالب و واژن وجود دارد كه با تزريق ماده حاجب ويژه ظرف چند دقيقه رنگ ادرار آبي مي شود و اگر Dye وارد واژن شود،احتمال فيستول بين حالب و واژن مطرح است.درفيستول هاي وزيكوواژينال كوچك اگر مثانه درناژ شود،بصورت طولاني مدت فيستول بين حالب و واژن مطرح است.درفيستول هاي وزيكوواژينال كوچك اگر مثانه درناژ شود، بصورت طولاني مدت فيستول به صورت خودبخود بسته مي شود ولي فيستول هاي بالاي 1 سانتي متر را مي توان بلافاصله مورد جراحي قرار داد. اگر بافت ملتهب بود و ورم داشت،عمل جراحي 3-2 ماه به تعويق مي افتد. فيستول حالت به واژن بعلت بستن حالب و يا صدمه به حالب با اختلال در خون رساني آن رخ مي دهد.
سيستوسكوپي مي تواند نشان دهد كه كدام حالب درگيراست و آيا فيستول با انسداد همراه است يا خير و مي توان بصورت رتروگرادسوند حالب را در داخل حالب گذاشت.اگرامكان جاگذاري سوند حالب وجود نداشت بايد براي بيمار نفروستومي از طريق پوست گذاشت و از بالا به پايين سوند حالب را وارد نمود و آن را 14 تا 21 روز حفظ كرد تا حالب جوش بخورد. اگر ترميم صورت نگرفت مي توان دوباره حالب را داخل مثانه كاشت.
مشاوره بعد ازعمل و ترخيص بيمار
 
بعد از عمل بايد به بيمار در مورد جراحي انجام شده و يافته هاي حين عمل و نتيجه پاتولوژي توضيح داده شود تمام عوارض را در فاز حين و بعد از عمل براي او شرح مي دهيم.اين توضيحات مي تواند كتبي يا شفاهي باشد.دربيماران با بدخيمي هاي زنان و يا آندومتريوزيس بايد مراحل پيگيري و مراجعه بعدي و ادامه درمان توضيح داده شود و دستورات لازم بصورت شفاهي يا كتبي جهت مراقبت بعدي بيمار در منزل ذكر شود و براي بيمار هنگام ترخيص نسخه نوشته شود.بيماربايد بتواند به سهولت با پزشك تماس حاصل نمايد و تمام بحث ها بصورت يك سند در پرونده او ثبت گردد.
منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث،جلد دو
 
 
+ نوشته شده در  سه شنبه سوم دی 1392ساعت 23:46  توسط داود  | 

بیماریهای دریچه ای قلب

بسمه تعالی

 

قلب

قلب 4 دریچه دارد که با باز و بسته شدن این 4 دریچه، خون بین چهار حفره قلب سرازیر میشود . هر دریچه، وظیفه کنترل جریان خون را دارد و باعث ایجاد جریانی توسط خون به جلو و به حفره بعدی می شود. در صورتیکه این دریچه ها عملکرد خود را بدرستی انجام ندهند، فرد دچار اختلال و بیماریهایی منجمله نارسائی و تنگی دریچه قلب می گردد

 

حرکت قلب و دریچه‌هایش

قلب هر انسان مثال یک پمپ است. یک پمپ عضلانی قوی که وظیفه دارد خون پر از اکسیژن را به تمام نقاط بدن برساند. این عمل به صورت چرخشی تکرار می شود. این چرخه باعث می شود که خون با اکسیژن کم از قسمتهای مختلف بدن برگشته و از طریق قلب به ریه ها فرستاده می شود . بعد از گرفتن اکسیژن توسط خون در ریه ها ، خون اکسیژن دار به قسمت دیگری از قلب باز می گردد و پمپاژ قلب، این خون را به بدن شما می راند. بودن دریچه ها برای فعالیت تلمبه ای قلب بسیار حیاتی و مهم است. قلب 4 دریچه دارد که با باز و بسته شدن این 4 دریچه، خون بین چهار حفره قلب سرازیر میشود . هر دریچه، وظیفه کنترل جریان خون را دارد و باعث ایجاد جریانی توسط خون به جلو و به حفره بعدی می شود. زمانی که دریچه یا دریچه های قلب دچار عارضه یا بیماری می شوند، توانائی کارکرد آنها بسیار کاهش می یابد .

مکانیسم بروز بیماریهای دریچه ای قلب:
در حالت عادی چهار دریچه قلب بصورت یکطرفه به فعالیت مشغول هستند. یعنی تنها اجازه عبور خون را در یک جهت می دهند . دریچه های قلب اجزاء مختلفی دارند که از مهترین آن لت‌ها است . لتها یک سری تارهای نازک ولی مستحکم و قوی هستند که مانند یک در فقط از یک طرف باز می شوند به صورتی که ابتدای عمل انقباض ماهیچه قلب لتهای دریچه قلب از یکدیگر جدا می شوند تا خون بدون هیچ مقاومت و تلاشی از داخل دریچه عبور کند و در پایان انقباض لتها بسته شده و در مقابل هم قرار می گیرند تا مانع پس زدن و برگشت خون شوند.
بعضی بیماریها باعث بسته نشدن لتهای یک دریچه پس از عبور خون می شوند و با همدیگر جفت نمی شوند. این حالت که سبب بازپس زدن بخشی از خون رد شده از بین دریچه می شود را اصطلاحاً " نارسایی دریچه" می نامیم. و اما بعضی از بیماریها باعث تنگ شدن دهانه دریچه ها می شود و یا مانع از باز شدن کامل دریچه گردند و به همین دلیل مقاومتی در مقابل عبور خون از بین دریچه بوجود می آید و حجم خون عبوری کم می شود. به این دسته از بیماریها اصطلاحاً "تنگی دریچه" می گویند.
هر چهار دریچه قلب در هر دقیقه بیش از 70 مرتبه و در هر روز بیش از 000/100 بار باز و بسته می شوند بدون اینکه مانع عبور خون بشوند و یا اجازه برگشت خون در جهت عکس را بدهند.
بیماری دریچه‌های قلب (
HEART VALVE DISEASE):
از مهمترین بیماری هایی که موجب نارسایی قلبی می‌شود بیماری‌های دریچه ای قلب است که به صورت عارضه ای که دریچه های قلب را از شکل می اندازند یا تخریب می کنند نمایان می‌شود. قلب از 4 دریچه موسوم به دریچه‌های ریوی، آئورتی، دو لتی (میترال) و سه لتی (تریکوسپید) تشکیل شده است. دریچه های آئورت و ریوی نیز کنترل جریان خون به خارج از قلب را به عهده دارند. فعالیت صحیح دریچه‌ها برای کارآمدی قلب به عنوان یک پمپ اهمیت حیاتی دارد. دریچه‌های قلب ممکن است به دو صورت درگیر شوند:
1- هنگامی که دریچه‌های قلب چنان تنگ میشوند که نمیتوانند بطور کامل باز شوند تنگی ایجاد میگردد. استنوز به علت تجمع کلسیم در بافت دریچه‌ها و یا در پی تب روماتیسمی،که یک عارضه التهابی عفونت با باکتری استرپتوکوک بوده و بصورت گلودرد چرکی آغاز میشود، ایجاد میشود که به آن روماتیسم قلبی
Rheumatic Heart Disease)) اطلاق میگردد. روماتیسم قلبی باعث ایجاد زخم در بافت دریچه‌ها میگردد.
2- زمانی که دریچه‌های قلب به صورت کامل بسته نشوند و یک سوراخ ریز در آن بوجود آید خون با سرعت در خلاف جهت به حرکت در می آید که اصطلاحاً پس زدن می گویند. پس زدن موجب افزایش فشار در قلب و ششها می شود و نهایتاً قلب ضعیف می شود و از اندازه طبیعی خود خارج می شود و شروع به بزرگ شدن می کند. درمان اختلالات دریچه‌های قلب با دارو و جراحی میسر می شود. پروتز دریچه‌های قلب به جای دریچه‌های معیوب بیمار پیوند زده می شود.

انواع بیماریهای دریچه ای قلب:بیماری های دریچه به دو دسته تقسیم می شوند که عبارتند از تنگی و نارسایی که هر یک از آنها بر اثر بیماری های مختلفی ایجاد می شوند که عبارتند از :
1- روماتیسم قلبی:
شایعترین و معمول ترین بیماری قلبی که به دلیل درگیری و مشکلات دریچه قلب در کشور های در حال توسعه رواج دارد بیماری روماتیسم قلبی است . این بیماری که یک بیماری مزمن قلبی است باعث ضخامت و سفت شدن و همچنین سبب غیر قابل انعطاف شدن و بد شکل شدن لتها و دیگر اجزاء یک دریچه قلبی می شود و همچنین سبب تنگی دهانه دریچه آئورت و ایجاد تنگی میترال و تنگی تریکوسپید وخیلی به ندرتً تنگی دریچه ریوی شود.
در این بیماری دریچه ای علاوه بر تنگی دریچه ، درجاتی از نارسائی دریچه هم ایجاد می شود. مثال این بیماران مثال یه جفت در می باشد که در برابر طوفان و وزش باد این دو لنگه کج و پوسیده شده و ختی قادر نیستند که به طور کامل باز و بسته شوند و به اصطلاح با همدیگر چفت نمی شود و در نتیجه هوای بیرون دائماً به داخل خانه می آید
2- بیماریهای استحاله ای یا دژنراتیو قلبی:
در این نوع بیماریهای قلبی، لتهای دریچه های قلب، نازک، ضعیف و بسیار شل شده و سطح دریچه گشادتر می شود. این نوع از بیماریها معمولاً بصورت نارسائی دریچه‌ای ظاهر می شوند و برخی از انواع به خصوص در بیماران کهنسال بصورت تنگی دریچه آئورت هم نمایان می شوند.
3- بیماریهای عفونی:
گاهی در جریان یک آلودگی میکروبی در بدن ، دریچه های قلبی عفونی می شوند و دریچه تخریب می شود و دریچه کارایی خود را از دست داده و بیمار بطور حاد یا کم کم به عارضه نارسائی دریچه مبتلا می شود.
4- بیماریهای مادرزادی:
تمام دریچه های قلبی ممکن است بصورت مادرزادی دچار تنگی یا نارسائی باشند. همچنین درگیری دریچه های قلبی ممکن است جزئی از یک ناهنجاری قلبی مادرزادی پیچیده باشد.
5- در بعضی مواقع در اثر ضربات وارده مستقیم و غیر مستقیم به قلب پارگی هایی در دریچه ایجاد شده و سبب نارسائی دریچه ای می‌شوند.

علائم
- در بعضی مواقع علامت خاصی بروز نمی کند
- احساس خستگی و ضعف شدید
- تورم مچ پا و مچ دستها
- بزرگ بودن غیر عادی شکم
- بی نظمی در ضربان قلب
- کاهش و افزایش فشارخون
- شنیدن صداهای غیرمعمول از قلب توسط پزشک
- احساس درد در قفسه سینه
- منگی، سرگیجه یا غش
- احتقان ریه
- تنگی تنفس که باعث بد خوابی در بیمار می شود.

علل
دو نوع بیماری دریچه ای قلب وجود دارد: تنگ شدن دریچه که مانع از گردش طبیعی خون می شود و یا گشادشدن دریچه که باعث برگشت خون (پس زدن) به عقب و به درون قلب میشود. اختلال دریچه های قلب گاهی ارثی است و گاهی به دلیل یکی از موارد ذیل ایجاد می شود:
- تب روماتیسمی
- بیماری های مادرزادی قلب
- فشارخون بالا
- آترواسکلروز (تصلب شرایین)
- تزریق موادمخدر در رگ ها
- گلودرد استرپتوککی
- گاهاً سیفلیس

عوامل‌ افزایش‌ دهنده‌ خطر
- خستگی‌ طاقت فرسا و یا کار بسیار زیاد
- حاملگی‌
- میانسالان‌
- نشانگان‌ مارفان
- ارثی بودن بیماری قلب در خانواده‌

تشخیص بیماری
در صورت بروز بیماری پزشک می‌تواند بیماری دریچه ای را با سوال پرسیدن در مورد علائم بیماری و گوش دادن به صدای قلب بیمار و انجام آزمایشات تخصصی تشخیص دهد.

درمان:
راه های متععدی برای درمان بیماری های دریچه ای وجود دارد که از جمله آنها می توان به نکات ذیل اشاره کرد:
- دارو درمانی
- جراحی به سبب بهبود بیماری و ترمیم شدن مشکل دریچه ای
- بالون زدن به سبب اصلاح تنگی دریچه
- جراحی به سبب تعویض دریچه

دارودرمانی:§ آنتی‌بیوتیک‌ها برای‌ درمان‌ یا پیشگیری‌ از عفونت‌ باکتریایی‌ دریچه‌ قلب‌§ داروهای‌ ضد نامنظمی‌ ضرباهنگ‌ قلب‌ برای‌ پایدار کردن‌ این‌ نوع‌ نامنظمی‌ها§ داروی‌ دیژیتال‌ برای‌ تقویت‌ یا تنظیم‌ ضربان‌ قلب‌§ داروهای‌ ضد انعقاد پس‌ از عمل‌ جراحی‌

پیشگیری
پیشگیری از بیماری قلبی دور از ذهن تصور می شود ولی با کمی دقت در علل بیماری دریچه قلبی می توان از بروز این عارضه به طور غیر مستقیم جلوگیری کرد.
درمورد ناهنجاری‌های مادرزادی دریچه ها به دلیل اینکه بیمار خود نقشی در ایجاد این بیماری ندارد والدین می‌توانند با جلوگیری از ازدواج‌های فامیلی، مشاوره‌های ژنتیکی قبل از ازدواج ، عدم مصرف الکل و دخانیات در زمان بارداری، عدم مصرف خودسرا نه دارو در این دوره، به پیشگیری از بروز برخی از این نا هنجاریها گام بردارند. برای‌ پیشگیری‌ از تب‌ روماتیسمی‌، باید برای‌ عفونت‌های‌ استرپتوککی‌ آنتی‌بیوتیک‌ مصرف‌ شود.
تشخیص بیماری توسط پزشک شامل نوار قلب، اکوکاردیوگرافی، آزمایش خون، عکسبرداری از قلب و ریه ها با اشعه ایکس و آنژیوگرافی باشد
در مراجعه به هر پزشک، دندانپزشک، یا متخصص بیهوشی، حتما باید به پزشک معالج اطلاع رسانی کاملی در مورد بیماری خود داشته باشید. حتی اگر فکر می کنید که آنها جزئیات پرونده پزشکی شما را می دانند نیز این نکته را یاد آوری کنید

 

رژیم غذایی
باید مصرف نمک را از رژیم غذایی خود حذف کنید. البته زمانی که فردی نمک را مصرف نمی کند به این معنی نیست که اصلا هیچ نمکی به بدن فرد نمی رسد، چرا که در مواد غذایی مصرفی شما مثل نان، سبزیجات، میوه جات و ... نمک وجود دارد و به بدن شمارسیده و نیاز بدن را برآورده می کند .
انواع دریچه مصنوعی:

در جراحی تعویض دریچه، دو نوع عمده دریچه مصنوعی مورد استفاده قرار می گیرد که عبارتند از:

1-    دریچه های بیولوژیک ، 2-دریچه های مکانیکی

دریچه های مکانیکی

تکامل دریچه های مکانیکی

اولین دریچه مکانیکی در سال 1952 ساخته شد. در طی این سالها 30 نوع دریچه مکامیک متفاوت در دنیا طراحی شده دریچه های ابتدایی بصورت توپ  قفس ( Cagd ball ) بود و تاکنون که دریچه ها دولتی هستند . دریچه ها به گونه ای طراحی شده اند که سبب جریان خون در جهت خاصی باشند ( جهت باز و بسته شدن دریچه های میترال و آئورت متفاوت است ) در عین حال تاکید می شود که جریان خونی که از آن عبور می کند نسترال باشه و احتمال لخته شدن خون روی آن کم باشه .

دریچه های توپ  قفل از دریچه های ابتدایی بودند . یک توپ کوچک داخل یک قفس فلزی حرکت می کرد. در دریچه های طبیعی قلب این مکان است که خون از مرکز دریچه مستقیم داشته باشد این خاصیت تحت عنوان جریان سنترال (cental llow ) شناخته می شود و باعث می شود که مقدار کار و انرژی که قلب برای راندن خون از دریچه انجام می دهد . حداقل باشد . وقتی جریان خونن سنترال نباشد قلب مجبور است بیشتر کار کند که زمان هدر رفته جهت تغییر جریان خون جبران شود . در دریچه های cage ball  بطور کامل جریان سنترال را بلوک می کنند و انرژی بیشتری باید حذف شود تات خون از اطراف توپ مرکزی جریان پیدا کند . از طرف دیگر حرکت توپ در قفل باعث آسیب به سلولهای خونی می شود . سلولهای خونی آسیب دیده باعث آزاد شدن اجزاء فاکتورهای انقعادی می شوند از بیمار لازم است که در تمام طول عمر از آنتی کوگلولانت استفاده نماید .

برای 15 سال دریچه Caged ball بهترین دریچه بود . در نیمه دهه 1960 کلاس جدیدی از دریچه های مصنوعی طراحی شد که بت تقلید از طرح جریان خون بصورت یک صفحه                 (tilting dvilc) بود . دریچه tilting dvilc بصورت یک صفحه ، یک دیسک پلی مر بود که در محل توسط دو شاخه (shut) نگه داشته شده بود . دیسک بین دو شاخه طوری حرکت می کرد که وقتی خون به سمت عقب روی صفحه بر می گشت ، دیسک سبت می شد (و مانع نارسایی و negingi خون می شد ) و وقتی خون به سمت جلو حرکت می کرد دیسک باز می شد .

دریچه های tilting-dvilc کاملاً به دریچه های Caged ball فریت داشتند : با زاویه 60 باز می شده و تا میزان 70 ضربان در دقیقه بطور کامل بسته می شدند . دریچه ها در عین اینکه جهت سنتزل را برای خون فراهم می کردند از برگشت خون جلوگیری می کردند . میزان آسیب مکانیکی به سلولهای خونی کمتر بود و میزان لخته خون داندرکاریت کمتر بود . تنها ایرادی که این نوع دریچه داشت : خطر شکستگی شاخه ها بود که بدنبال تماس مداوم و ضربه زدن دیسک به شاخه ها سبب صفت و آسیب آن می شد .

در 1979 دریچه مکانیکی جدیدی ساخته شده که بعنوان دریچه های دولتی معروف هستند که از دو صفحه نیم دایره ساخته شده اند که روبروی هم قرار دارند از کربن است در حالیکه باعث استحکام است سازگاری عالی پاسخ دارد . بطور کامل باز شده و بازشدن آن موازی جهت جریان خون است . ولی بطور کامل بسته نمی شود که سبب مقداری برگشت خون به عقب می شود و این از ایرادهای دریچه های دولتی است . در حال حاضر از دریچه های دولتی استفاده می شود . این دریچه ها از نظر فلوسنترال بیشترین شباهت را به دریچه های قلب دارند .

جنس دریچه

هر چند تلاش براین است که مواد بکار رفته در مسافت دریچه سبب ایجاد لخته در جریان خون نشود اما تاکنون دریچه ای ساخته نشده که سبب تحریک سیستم انعقاد نشود .

بیشتر مواد بکار رفته عبارتند از : استیل ، پیروسیتیک کربن ، سیکیلیون ، تفلون ، پلی استر برای رینگ دریچه در ساختت دریچه های مکانیکی جدید تلاش می شود از موادی می باشد که در تماس با خون سبب آسیب سلولها نشده ، رینگ دریچه برای سوتور راحت نسبت به عفونت مقاوم باشد .

مزایا مهمترین فریت دریچه مکانیکی طول عمر آن است و معمولاً در افراد جوان که طول عمر بیشتری دارند ، استفاده می شود .

معایب : خطر و عیب عمده تمام دریچه های مکانیکی ایجاد ترمبوز آن است . در صورت بروز ترومبوز روی دریچه خطر سکته مغزی یا حمله قلبی وجود دارد . به این جهت تمام افرادی که دریچه مکانیکی دارند باید آفتی کواگولانت ( وارفادین سدیم ) را بطور دائم مصرف کرده تا در شرایط هموفیلی نسبی قرار بگیرند. این دارو در سه ماهه بارداری سبب بروز نقص در جنین می شود لذات این دریچه ها برای زنانی که در دوره باروری هستند ، مناسب نیست . دریچه های مکانیکی برای افرادی مناسب است که تمایل ندارند در آینده مجدداً تحت عمل دریچه قرار بگیرند .

2-دریچه های بیولوژیک

دریچه های بیولوژیک به دو گروه اصلی قرار می گیرند : دریچه های انسانی و حیوانی

طرح دریچه های بیولوژیک شباهت بیشتری به دریچه های طبیعی دارد . آنها به آنتی کوا گولانت طولانی مدت احتیاج ندارند ، وضعیت همودینا بهتری ابجاد کرده ، سبب آسیب سلولهای خونی نمی شود .

-دریچه های انسانی

دریچه های انسانی به دو گروه تقسیم می شوند :

1- هموگرافت : دریچه هایی که از انسان دیگری گرفته می شود ( از جسد)

2- اتو گرافت : دریچه ای که از خود انسان برداشته شده ( از یک محل برای استفاده در محل دیگر)

*همو گرافت دریچه ای است که از فرد اهدا کننده ( کاداور ) به گیرنده داده شده و نیاز ایمو نوسا پرسیوتراپی پینت زیرا اقمال رد دریچه خیلی کم است . دریچه را بعد از خارج کردن از کاداور باید بصورت منجمد در نیتروژن مایع نگه داشت در مقایسه طول عمر و همودینامیک دریچه هموگرافت در مقایسه با دریچه حیوانی هنوز مشخص نیست که کدام برتری دارد .

-درچه های خوکی : بافت دریچه به یک stent فلزی از جنس نیکل  کبالت دوخته می شود . حلقه دور دریچه را طوری انحنا داد ه اند که سه برجستگی U شکل دارد . با د کردن روی رینگ دریچه را گرفته و نیز با  Stent پوشیده می شود. دریچه خوکی طول عمر خوبی داشته و معمولاً 15-10 سال کار می کند .

- دریچه های گاوی

 : طراحی دریچه های گاوی مشابه دریچه های خوکی است . تفاوت این دو دریچه در محل قرار گرفتن سیلند فلزی کوچکی است که8 انتهای Stent های فلزی را بهم وصل می کند در دریچه های پرکیاردی این سیلند به وسط Stentها وصل می شود  .

دریچه پریکاردی همودینامیک عالی داشته و طول عمر آن مشابه دریچه خوکی بیشتر از 15 سال است .

هم دریچه خوکی و هم پریکارد گاوی دریچه های Stent  دار هستند . Stent این ایرادرا ندارند : برای تهیه آن root  آئورت با بافت آئورت مجاور بطور کامل جدا می شود ( معمولاً از خوکچه ) شریانهای کروز را گره کرده و تمامی آن را در محل دریچه در بیمار می کاهند . از دریچه بدون Stent اسنت جور SPV است . همودینامیک عالی داشته و بعد از گذاشتن آ« ضخامت قلب به میزان قابل توجهی کم شده است . البته بکار گذاشتن این دریچه خیلی مشکل است و بعلت جدید بودن هنوز طول عمر آن مشخص نیست .

شایعترین علت اختلال کار دریچه های بیولوژیک ، سفت شدن بافت دریچه بعلت رسوب کلسیم است . رسوب کلسیم سبب محدودیت عبور خون از دریچه تنگ شده است یا سبب پارگی می شود . چون متابولیسم کلسیم درنوادسن بیشتر است دریچه های بیولوژیک درنوادسن  دوام بیشتری دارد . دریچه های بیولوژیک نیاز به آنتی کوآگولانت ندارند . دژنرسانس آن یک پروسه تدریجی است . دریچه اتوگرافت بارشد بدن رشد می کند .

نتیجه

وقتی یکی از دریچه های قلب عفونی شد باید آن را به یکی از چندین نوع دریچه مصنوعی عوض کرد . این دریچه باید از برگشت خون به عقب جلوگیری کرده و از نظر اینرسی ، قدرت ، الا و خواص الکتروشیمی استانداردهایی داشته باشند . دریچه مصنوعی باید طول عمر کافی داشته زیرا بدون آدمی برای اجسام خارجی محیط امنی نیست و دریچه ها در معرض آسیب قرار دارند .

از دریچه های مختلف مصنوعی نوع ball & cag  اولین موردی بود که ساخته شد . انواع دیگر نوعtilling و دولتی هستند . دریچه های مکانیکی طول عمر قابل قبولی دارند اما مشکلات مشابه دارند بهم خوردن جهت جریان خون ممکن است سبب تشکیل لخته شو.د . لذا نیاز به آنتی کواگولانت است . آسیب مکانیکی حاصل از تماس مداوم و از یه سلولهای خون به دریچه سبب آسیب سلولهای خونی شده و عفونت های باکتریال هم سبب آسیب بیشتر می شوند .

دریچه های بیولوژیک خیلی از مشکلات دریچه های مکانیکی را ندارند . دریچه های بافتی داز انسان یا حیوان تهیه می شود . دریچه های انسانی به دو قسمت تقسیم می شوند . همو گرفت دریچه ای که از انسان دیگر گرفته شده و اتو گرفت که از دریچه خود انسان برای خودش ولی در محل دیگر استفاده می شود . این روش معمولاً در عمل Ross  انجام می شود . دریچه های حیوانی بنام هترو گرافت از خوک یا پریکارد گاو تهیه می شود .

در 30 سال گذشته مردمان زیادی از دریچه های مصنوعی سود برده اند بر این باورند که دریچه ها در آینده بر اساس مهندسین بافتی با طول عمر بیشتر و تطابق و هماهنگی بیشتری با قلب ساخته می شوند .

دریچه های اتو گرافت از یک فردئ گرفته و برای خودش در محل دیگر استفاده می شود . شایعترین عمل برای این نوع دریچه عمل Roos است که برای دریچه آئورت بیمار استفاده می شود دریچه آئورت خراب خارج شده و دریچه پلمونر خود فرد در محل آئورت کاشته شده می شود و سپس از یک دریچه همو گرافت پلمرز برای جایگزینی دریچه بیمار استفاده می شود . عمل Roos این Stent ریت را دارد که امکان گذاشتن یک دریچه با بافت زنده را در محل آئورت می دهد . طول عمر طولانی و نداشتن عارضه این فریت را دارد که امکان گذاشتن یک دریچه با بافت زنده در محل آئورت می دهد . طول عمر طولانی و نداشتن عارضه در بیماری دریچه آئورت وقتی از عمل Roos استفاده می شود بهتر از هر نوع دریچه دیگر است . بعد از 20 سال فقط 15 درصد بیماران نیاز به عمل پیدا میکنند . در مواردی که از همو گرفت شریان پلموز برای جایگزینی دریچه پلموز بیمار استفاده می شود ، تا 5 سال 94 درصد و تا 20 سال 83 درصد بدون اختلال کار دریچه باقی می مانند . بافت دریچه پلموز انسان تمایلی به کلسینیکاسیون سوراخ شدن یاlealc ندارد . 

عمل Roos نیاز به مهارت بالای جراح دارد : سایز دریچه ریوی با root آئورت باید مناسب باشد . خیلی از بیماران در جاتی از نارسایی آئورت دارند که موارد شدید ممکن است نیاز به عمل ورم برای تعویض دریچه باشد . عوارض احتمالی دیگر عبارتند از تنگی ، اندوکاردیت قلب راست و عوارض معمولی تعویض دریچه .

دریچه های حیوانی

دریچه های حیوانی را هترو گرفت یا گرنوگرفت می گویند . این دریچه ها در کشتار گاه صنعتی از قلب حیوانات خارج می شود بافت دریچه ای بررسی شده و آنهایی که بالاترین کیفیت را دارند نگهداری می شود . آنها را در یک محلول twn معمولاً گلوتار آلدی  سفت کرده شایعترین دریچه های حیوانی عبارتند از : دریچه خوکی و پریکارد گاوی

هدف از تعویض دریچه :
مهمترین هدف تعویض دریچه توسط پزشک کاهش فشار زیادی است که بر روی قلب است و قلب قادر به تحمل این فشار نیست. از جمله عوامل دیگر می توان به کاهش طپش قلب، بهتر شدن وضعیت کیفی زندگی شخص، عدم تنگی نفس، افزایش فعالیت های جسمانی، اجتماعی و .... فرد و همچنین بدست آوردن روحیه فرد است.

عمر دریچه :
دریچه ها به سه نوع تقسیم می شوند :
۱. دریچه های گاوی یا خوکی
۲. دریچه های فلزی
۳. دریچه های انسانی
دریچه های خوکی یا گاوی درحدود ۱۰ سال عمر می کنند که بعد از این مدت باید دوباره بیمار تحت جراحی قرار بگیرد و دریچه خراب با دریچه دیگری تعویض شود. که این عمل به مراتب مشکلات بسیاری را در پیش دارد. هرچه سن بیماری که میخواهد این دریچه را بگذارد کمتر باشد، سرعت خراب شدن آن بیشتر و در نتیجه عمر دریچه کوتاه خواهد بود . ولی در سنین بالای ۶۰ سال عمر متوسط این دریچه ها بالاست.
دریچه های انسانی عمر بیشتری از دریچه های خوکی یا گاوی دارند .
دریچه های فلزی عمر بیش از ۵۰ سال دارند، اما پس از قرار گرفتن در داخل قلب احتیاج به مراقبت زیادی دارند.

آنچه باید به یاد داشته باشید:
زمانی که در بدن انسان خون با دریچه های مصنوعی برخورد می کند امکان ایجاد لخته وجود دارد و این لخته به کارکرد دریچه خلل وارد می کند. در نتیجه باید سیستم انعقادی (لخته شدن) خون را ضعیف کنیم. برای این منظور می توانیم از قرص ضعیف کننده سیستم انعقادی استفاده کنیم. اگر در مصرف قرص فوق کم توجهی شود هیچ ضمانتی در کارکرد مطلوب دریچه‌های قلب وجود ندارد. افراد مختلف جامعه نسبت به مصرف این قرص واکنشهای مختلفی نشان می‌دهند. بطور مثال فردی ممکن است نصف قرص را مصرف کند و سیستم انعقادیش ضعیف گردد، فرد دیگر 2 تا از قرص را مصرف کند و به نتیجه برسد پس بنابراین نمی‌دانیم شما با مصرف چقدر از این قرص، لخته شدن خونتان ضعیف خواهد شد. لذا باید با آزمایش پس از عمل جراحی میزان مصرف این قرص سنجیده شود. این آزمایش، پروترومپین (
PT) نام دارد. پس از اینکه آزمایش اولیه توسط پزشک صورت گرفت و مقدار داروی مصرفی فرد تشخیص داده شد، از بیمارستان مرخص می شوید. اما به دلبل اینکه غذای بیمارستان با غذای خانگی متفاوت است و غذاهای مختلف نیز روی آزمایش (PT) تاثیر می‌ گذارند، ممکن است مقدار دارو هم تغییر یابد. در نتیجه باید هر 1-2 ماه براساس نظر پزشک معالج یک مرتبه آزمایش(PT) را انجام دهید و بهتر است جواب آزمایشات دردفترچه (PT) توسط پزشک نوشته شود.
این دارو باید به صورتی تنظیم گردد که سیستم انعقادی را فقط تا حدی که خون لخته نشود تنظیم کند. چراکه اگر سیستم لخته کردن خون را زیاد ضعیف کند آنوقت ممکن است خونریزی اتفاق افتد. خونریزی ممکن است بصورتهای زیر با شدت کم یا زیاد اتفاق بیفتد:
- تغییر رنگ ادرار(قرمز شدن ادرار)
- تغییر رنگ مدفوع (سیاهی مثل قیر) و...
- خونمردگی زیر پوست
- خونریزی زیاد از دندان ها موقع مسواک زدن
- خونریزی از بینی
- در خانم ها مقدار خونریزی زمان قاعدگی بیشتر شده و یا مدت زمان زیادی طول بکشد
زمانی که با هر یک از علائم زیر رو به رو شدید بلافاصله به پزشک مراجعه نمائید. توصیه های عنوان شده میزان اهمیت مصرف درست داروی وارفارین یا کومادین را گوشزد می‌کند.

عمل جراحی 
با گذشت سال ها و پیشرفت علم عمل تعویض دریچه قلب پیشرفت کرده و امروزه یکی از راه های تاثیر گذار جهت رفع نقص و درمان بیماری های قلبی شده به خصوص کسانی که دچار بیماری دریچه هستند. هماهنگ با پیشرفت علم جراحی و مراقبت های بعد از عمل و فناوری های جدید و ایجاد بستر مناسب و امکانات زیاد شرایط برای انتخاب دریچه های با دوام و روش های جراحی، امروزه عمل تعویض دریچه به عنوان یکی از موثرترین و موفقیت آمیز ترین اعمال جراحی قلب است. اولین جراحی دریچه ای در سال ۱۹۱۳ انجام شده. با این وجود، تعویض دریچه تا دهه ۱۹۶۰ (زمانی که دریچه های مصنوعی وارد بازار شد) امکان پذیر نبود. گرچه اولین دریچه های مصنوعی سالها به خوبی کار می کردند، ولی پیشرفتهای بعدی در طراحی دریچه ها باعث بهبود جریان خون در دریچه های مصنوعی قلب شد. امروزه طرح های بسیار بهتر و موفق تری که در دریچه ایجاد شده امکان بازگشت بیمار به زندگی فعال و سالم را فراهم نموده و امید به زندگی را افزایش می دهد
جراحی های متداول تعویض دریچه به صورت سالم و موثر سال های سال است که انجام می گیرند. پیشرفت علم و روش های جراحی و محصولات جدیدی که این روشها را آسان تر می کنند، باعث به وجود آمدن جراحیهای قلب با حداقل برشی که بر روی بدن صورت می گیرد بیشتر مورد توجه پزشکان و بیماران قرار می گیرد. اختلاف جراحی هایی که امروزه انجام می شود به سبب اندازه برشی است که بر روی بدن بیمار ایجاد می شود. برش جراحی کوچکتر موجب کاهش ایجاد عفونت و درد کمتر در دوران بهبودی شده و معمولاً زخم از ظاهر بهتری برخوردار است. هر فردی که می خواهد تحت عمل جراحی قلب قرار گیرد می تواند آزادانه با پزشک خود در مورد نحوه عمل و حتی چگونگی برشی که قرار است بر روی بدنش انجام شود، صحبت کند. تعویض دریچه قلب در شرایطی امکان پذیر است که عملکرد قلب و ریه فرد به ماشین قلب و ریه سپرده شود.
وقتی که خون انسان وارد این ماشین می شود دی اکسید کربن آن با اکسیژن جایگزین میشود (همانند آنچه در ریه به وقوع می پیوندد) و توسط پمپ قلبی مصنوعی خون به همه بخش های بدن فرستاده می شود. سیستم 
CPB (ماشین ذکر شده) دارای لوله هایی است که نظیر وریدها و شریانهای شما عمل می کند و همچنین برای حفظ درجه حرارت مناسب جهت عمل جراحی، بدن توسط دستگاه سرد یا گرم می شود.
هر فردی در هنگام عمل تعویض دریچه قلب ممکن است احساس اضطراب و نگرانی داشته باشد که این امری طبیعی است. به نظر بسیاری از بیمارانی که تحت این عمل جراحی قرار گرفته اند گفتگو با تیم جراحی برای این افراد اطمینان و آرامشی را به وجود آورده که از استرس آنها جلوگیری کرده. عقیده بسیاری از بیماران عمل شده، سوال کردن و گفتگو با تیم جراحی موجب کم شدن ترس آنان میشود . این بیماران اعلام کرده اند که داشتن نگرش مثبت نسبت به جراحی، بهبودی آنها را تسریع و تسهیل نموده است. هر فرد قبل از عمل، آموزش های خاصی از پزشک و سایر افراد دریافت خواهد کرد . تعدادی از آمادگیهای لازم بشرح ذیل است:
گفتگو با اعضای مختلف تیم جراحی نظیر: جراح، متخصص بیهوشی، متخصص قلب، مسئول تنفس درمانی و پرستاران.صحبت با اعضاء خانواده در مورد عمل بازدید از واحد مراقبت ویژه
ICU که احتمالا محل گذراندن دوره بهبودی بعد از عمل می باشد و همچنین توجه به این نکته که بیمار قبل از عمل با ید 8 ساعت ناشتا باشد.

در طول جراحی و بعد از جراحی
اگر شما قرار است تحت عمل جراحی تعویض دریچه قلب قرار گیرید باید توجه داشته باشید که بلافاصله بعد از عمل جراحی خواب آلود خواهید بود. چند ساعت بعد و شب و حتی ممکن است چند روز آینده بعد از عمل را در واحد مراقبت ویژه بگذرانید. در این بخش، همه علائم حیاتی مانند تعداد ضربانات قلب، دما، و فشارخون بطور کامل تحت کنترل قرار می گیرند پرستاران بطور مکرر در حرکت، سرفه و تنفس عمیق به شما کمک خواهند کرد تا به خوبی و سلامت دوره بهبودی را سپری کنید .اعضاء خانواده و دوستان نزدیک به ملاقات شما خواهند آمد . پرستار واحد مراقبت ویژه به ملاقات کنندگان راجع به ساعات مناسب ملاقات توضیحاتی خواهند داد .پس از مدتی که پزشک تشخیص داد شما در این واحد باشید شما به واحد بعدی و یا بخش مراقبت عادی بیمارستان منتقل خواهید شد . زمان بستری در این بخش بسته به شرایط هر فرد متفاوت است اما میانگین آن بین ۱ الی ۷ روز می باشد . اغلب بیماران ازچگونگی احساس بهبودی و توانائی از سرگیری برخی فعالیتهای عادی زندگی نظیر راه رفتن، خوردن، استحمام متعجب می شوند . بسیاری از بیماران روز بعد از عمل راه می روند

پیشگیری از عفونت:
زمانی که فردی به دندانپزشکی مراجعه می کند، در زمان کشیدن دندان و نیز پر کردن دندان و نیز در خانم ها زمانی که برای درمان یا ویزیت دستگاه تناسلی خود (مانند کورتاژ و اعمال جراحی کوچک و سرپایی) به پزشک مراجعه می کنند، میکروبها از هر نوع می توانند وارد جریان خون شوند . برای جلوگیری از این عفونت و مقابله با میکروب های وارد شده به خون در نسخه پزشک به افراد آنتی بیوتیک تجویز می شود. با ارائه دستورالعمل فوق به پزشک و یا دندانپزشک خود تذکر دهید که یک دریچه مصنوعی در قلب خود دارید.
پس از عمل جراحی تورم در مچ پا و ساق ها در برخی از بیماران بوجود آمده واحساس سنگینی شکم می کنند که اغلب تنگی نفس نیز دارند و باید با مشاهده هر یک از این علائم به پزشک مراجعه کنند. همچنین برخی از بیماران در مراقبت های بعد از عمل مانند رعایت رژیم غذایی کم نمک و مصرف داروهای لازم، کم توجهی می کنند. باید توجه داشت که عدم رعایت هر یک از این موارد ممکن است برای فرد مشکل ساز شود. در نتیجه فرد باید بیشترین توجه و مراقبت را در نظر بگیرد و از دستورات پزشک بهره ببرد.
برای مراقبت از دندان ها و بهداشت دهان از مسواک با پرزهای نرم استفاده شود و خانم هایی که تخت عمل جراحی دریچه قرار گرفته اند در سنین باروری از مصرف قرص های ضد حاملگی بپرهیزند.

 

+ نوشته شده در  چهارشنبه بیستم آذر 1392ساعت 4:37  توسط داود  | 

Types of Heart Surgery

Types of Heart Surgery

Coronary Artery Bypass Grafting

Coronary artery bypass grafting (CABG) is the most common type of heart surgery. CABG improves blood flow to the heart. Surgeons use CABG to treat people who have severe coronary heart disease (CHD).

CHD is a disease in which a waxy substance called plaque (plak) builds up inside the coronary arteries. These arteries supply oxygen-rich blood to your heart.

Over time, plaque can harden or rupture (break open). Hardened plaque narrows the coronary arteries and reduces the flow of oxygen-rich blood to the heart. This can cause chest pain or discomfort called angina (an-JI-nuh or AN-juh-nuh).

If the plaque ruptures, a blood clot can form on its surface. A large blood clot can mostly or completely block blood flow through a coronary artery. This is the most common cause of a heart attack. Over time, ruptured plaque also hardens and narrows the coronary arteries.

During CABG, a healthy artery or vein from the body is connected, or grafted, to the blocked coronary artery. The grafted artery or vein bypasses (that is, goes around) the blocked portion of the coronary artery. This creates a new path for oxygen-rich blood to flow to the heart muscle.

Surgeons can bypass multiple blocked coronary arteries during one surgery.

Coronary Artery Bypass Grafting

Figure A shows the location of the heart. Figure B shows how  vein and artery bypass grafts are attached to the heart.

Figure A shows the location of the heart. Figure B shows how vein and artery bypass grafts are attached to the heart.

CABG isn't the only treatment for CHD. A nonsurgical procedure that opens blocked or narrow coronary arteries is percutaneous (per-ku-TA-ne-us) coronary intervention (PCI), sometimes referred to angioplasty (AN-jee-oh-plas-tee).

During PCI, a thin, flexible tube with a balloon at its tip is threaded through a blood vessel to the narrow or blocked coronary artery. Once in place, the balloon is inflated to push the plaque against the artery wall. This restores blood flow through the artery.

During PCI, a stent might be placed in the coronary artery to help keep it open. A stent is a small mesh tube that supports the inner artery wall.

If both CABG and PCI are options, your doctor can help you decide which treatment is right for you.

Transmyocardial Laser Revascularization

Transmyocardial (tranz-mi-o-KAR-de-al) laser revascularization (re-VAS-kyu-lar-ih-ZA-shun), or TMR, is surgery used to treat angina.

TMR is most often used when no other treatments work. For example, if you've already had one CABG procedure and can't have another one, TMR might be an option. For some people, TMR is combined with CABG. 

If TMR is done alone, the procedure may be performed through a small opening in the chest.

During TMR, a surgeon uses lasers to make small channels through the heart muscle and into the heart's lower left chamber (the left ventricle).

It isn't fully known how TMR relieves angina. The surgery may help the heart grow tiny new blood vessels. Oxygen-rich blood may flow through these vessels into the heart muscle, which could relieve angina.

Heart Valve Repair or Replacement

For the heart to work well, blood must flow in only one direction. The heart's valves make this possible. Healthy valves open and close in a precise way as the heart pumps blood.

Each valve has a set of flaps called leaflets. The leaflets open to allow blood to pass from one heart chamber into another or into the arteries. Then the leaflets close tightly to stop blood from flowing backward.

Heart surgery is used to fix leaflets that don't open as wide as they should. This can happen if they become thick or stiff or fuse together. As a result, not enough blood flows through the valve.

Heart surgery also is used to fix leaflets that don't close tightly. This problem can cause blood to leak back into the heart chambers, rather than only moving forward into the arteries as it should.

To fix these problems, surgeons either repair the valve or replace it with a man-made or biological valve. Biological valves are made from pig, cow, or human heart tissue and may have man-made parts as well.

To repair a mitral (MI-trul) or pulmonary (PULL-mun-ary) valve that's too narrow, a cardiologist (heart specialist) will insert a catheter (a thin, flexible tube) through a large blood vessel and guide it to the heart.

The cardiologist will place the end of the catheter inside the narrow valve. He or she will inflate and deflate a small balloon at the tip of the catheter. This widens the valve, allowing more blood to flow through it. This approach is less invasive than open-heart surgery.

Researchers also are testing new ways to use catheters in other types of valve surgeries. For example, catheters might be used to place clips on the mitral valve leaflets to hold them in place.

Catheters also might be used to replace faulty aortic valves. For this procedure, the catheter usually is inserted into an artery in the groin (upper thigh) and threaded to the heart.

In some cases, surgeons might make a small cut in the chest and left ventricle (the lower left heart chamber). They will thread the catheter into the heart through the small opening.

The catheter has a deflated balloon at its tip with a folded replacement valve around it. The balloon is used to expand the new valve so it fits securely within the old valve.

Currently, surgery to replace the valve is the traditional treatment for reasonably healthy people. However, catheter procedures might be a safer option for patients who have conditions that make open-heart surgery very risky. 

Arrhythmia Treatment

An arrhythmia (ah-RITH-me-ah) is a problem with the rate or rhythm of the heartbeat. During an arrhythmia, the heart can beat too fast, too slow, or with an irregular rhythm.

Many arrhythmias are harmless, but some can be serious or even life threatening. If the heart rate is abnormal, the heart may not be able to pump enough blood to the body. Lack of blood flow can damage the brain, heart, and other organs. 

Medicine usually is the first line of treatment for arrhythmias. If medicine doesn't work well, your doctor may recommend surgery. For example, surgery may be used to implant a pacemaker or an implantable cardioverter defibrillator (ICD).

A pacemaker is a small device that's placed under the skin of your chest or abdomen. Wires connect the pacemaker to your heart chambers. The device uses low-energy electrical pulses to control your heart rhythm. Most pacemakers have a sensor that starts the device only if your heart rhythm is abnormal.

An ICD is another small device that's placed under the skin of your chest or abdomen. This device also is connected to your heart with wires. An ICD checks your heartbeat for dangerous arrhythmias. If the device senses one, it sends an electric shock to your heart to restore a normal heart rhythm.

Another arrhythmia treatment is called maze surgery. For this surgery, the surgeon makes new paths for the heart's electrical signals to travel through. This type of surgery is used to treat atrial fibrillation, the most common type of serious arrhythmia.

Simpler, less invasive procedures also are used to treat atrial fibrillation. These procedures use high heat or intense cold to prevent abnormal electrical signals from moving through the heart. 

Aneurysm Repair

An aneurysm (AN-u-rism) is a balloon-like bulge in the wall of an artery or the heart muscle. This bulge can occur if the artery wall weakens. Pressure from blood moving through the artery or heart causes the weak area to bulge.

Over time, an aneurysm can grow and burst, causing dangerous, often fatal bleeding inside the body. Aneurysms also can develop a split in one or more layers of the artery wall. The split causes bleeding into and along the layers of the artery wall.

Aneurysms in the heart most often occur in the heart's lower left chamber (the left ventricle). Repairing an aneurysm involves surgery to replace the weak section of the artery or heart wall with a patch or graft.

Heart Transplant

heart transplant is surgery to remove a person's diseased heart and replace it with a healthy heart from a deceased donor. Most heart transplants are done on patients who have end-stage heart failure.

Heart failure is a condition in which the heart is damaged or weak. As a result, it can't pump enough blood to meet the body's needs. "End-stage" means the condition is so severe that all treatments, other than heart transplant, have failed.

Patients on the waiting list for a donor heart receive ongoing treatment for heart failure and other medical conditions. Ventricular assist devices (VADs) or total artificial hearts (TAHs) might be used to treat these patients.

Surgery To Place Ventricular Assist Devices or Total Artificial Hearts

VAD is a mechanical pump that is used to support heart function and blood flow in people who have weak hearts.

Your doctor may recommend a VAD if you have heart failure that isn't responding to treatment or if you're waiting for a heart transplant. You can use a VAD for a short time or for months or years, depending on your situation.

TAH is a device that replaces the two lower chambers of the heart (the ventricles). You may benefit from a TAH if both of your ventricles don't work well due to end-stage heart failure.

Placing either device requires open-heart surgery.

Surgical Approaches

Surgeons can use different approaches to operate on the heart, including open-heart surgery, off-pump heart surgery, and minimally invasive heart surgery.

The surgical approach will depend on the patient's heart problem, general health, and other factors.

Open-Heart Surgery

Open-heart surgery is any kind of surgery in which a surgeon makes a large incision (cut) in the chest to open the rib cage and operate on the heart. "Open" refers to the chest, not the heart. Depending on the type of surgery, the surgeon also may open the heart.

Open-heart surgery is used to do CABG, repair or replace heart valves, treat atrial fibrillation, do heart transplants, and place VADs and TAHs.

Off-Pump Heart Surgery

Surgeons also use off-pump, or beating heart, surgery to do CABG. This approach is like traditional open-heart surgery because the chest bone is opened to access the heart. However, the heart isn't stopped, and a heart-lung bypass machine isn't used.

Off-pump heart surgery isn't right for all patients. Work with your doctor to decide whether this type of surgery is an option for you. Your doctor will carefully consider your heart problem, age, overall health, and other factors that may affect the surgery.

Minimally Invasive Heart Surgery

For minimally invasive heart surgery, a surgeon makes small incisions (cuts) in the side of the chest between the ribs. This type of surgery may or may not use a heart-lung bypass machine.

Minimally invasive heart surgery is used to do some bypass and maze surgeries. It's also used to repair or replace heart valves, insert pacemakers or ICDs, or take a vein or artery from the body to use as a bypass graft for CABG.

One type of minimally invasive heart surgery that is becoming more common is robotic-assisted surgery. For this surgery, a surgeon uses a computer to control surgical tools on thin robotic arms.

The tools are inserted through small incisions in the chest. This allows the surgeon to do complex and highly precise surgery. The surgeon always is in total control of the robotic arms; they don't move on their own.

+ نوشته شده در  چهارشنبه بیستم آذر 1392ساعت 1:43  توسط داود  | 

انواع جراحی‌های باز قلب

انواع جراحی‌های باز قلب

انواع جراحی‌های باز قلب شامل موارد زیر است:

  • جراحی با استفاده از دستگاه قلبی-ریوی: در این روش، این دستگاه به صورت موقت وظیفه اکسیژن‌رسانی به خون و پمپاژ آن را ایفا می‌کند. این روش، روش سنتی در جراحی باز قلب است که به جراح اجازه می‌دهد قلبی که نمی‌تپد و خونی در آن پمپاژ نمی‌شود را جراحی کند.
  • جراحی با قلب تپنده: در این روش از دستگاه قلبی-ریوی استفاده نشده و جراح بر روی یک قلب تپنده جراحی را انجام می‌دهد. با این حال جراح سرعت تپیدن قلب را با دستگاه یا دارو کنترل می‌کند. با توجه به دشوار بودن جراحی بر روی قلب در حال تپش، این نوع جراحی به چند مورد خاص محدود می‌شود.

پزشک معالج در موارد ذیل می‌تواند جراحی قلب باز را انتخاب کند:

  • جراحی نواقص مادرزادی: برای اصلاح مشکلات متفاوت قلبی که از زمان تولد با بیمار همراه است، استفاده می‌شود.
  • جراحی بایپس شریان کرونری با گرافت (CAGB): به وسیله‌ی یک رگ سالم که از دیگر نواحی بدن گرفته شده است، یک مسیر جدید در اطراف شریان کرونری بیمار ایجاد می‌شود.
  • پیوند قلب: این جراحی برای برداشتن قلب بسیار بیمار صورت می‌گیرد که با قلب یک اهداء کننده جایگزین می‌شود.
  • ترمیم یا تعویض دریچه‌‌های قلبی: زمانی که دریچه‌های قلب کارایی خود را از دست می‌دهند، این جراحی انجام می‌شود و دریچه‌هایی که حرکت خون را به داخل و یا خارج قلب کنترل می‌کنند، تعویض یا ترمیم می‌شوند.
  • جراحی ایمپلنت: از ایمپلنت‌های کاشتنی در قلب جهت کنترل ضربان و یا حمایت از کارایی صحیح قلب استفاده می‌شود.
  • ترانس‌مایوکاردیال ریوسکولاریزاسیون (Transmyocardial Revascularization) به وسیله‌ی لیزر: در مواردی که بایپس شریان کرونری امکان‌پذیر نباشد، مورد استفاده قرار می‌گیرد. در این روش، جراح به کمک لیزر تلاش می‌کند که به منظور خونرسانی، کانال‌هایی را به صورت مستقیم در ماهیچه‌های قلب ایجاد کند.
  • جراحی Maze: این جراحی برای درمان فیبریلاسیون بطنی یا تپش نامنظم قلب که با مصرف دارو و یا بکارگیری روش‌های کم تهاجمی‌تر قابل درمان نیست، مورد استفاده قرار می‌گیرد. طی آن یک بافت زائد جهت مسدود کردن جریان الکتریکی غیر معمول به قلب ایجاد می‌شود.
+ نوشته شده در  چهارشنبه بیستم آذر 1392ساعت 1:41  توسط داود  | 

انواع جراحی قلب:

 

انواع جراحی قلب:

1-جراحی قلب باز: هر عمل قلبی كه طی آن قلب برش داده شود.

برخی اعمال باز قلب:1- CABG با پمپ يا بدون پمپ.         2- AVR تعويض دريچه آئورت.

3- MVR تعويض دريچه ميترال.                                4- TVR تعويض دريچه تری كاسپيد.                             5-PVR تعويض دريچه پولمونر.                                 6-ASD بستن سوراخ بين دو دهليز-بسته به موقعيت سوراخ سه نوع عمل انجام ميشود:الف:پرايموم ب:سكوندوم ج: سينوس ونوزوس-7-VSD بستن سوراخ بين دو بطن.                                               8- TOF ترميم چهار نقص قلب-  (VSD،هايپرتروفی بطن راست،قرار گرفتن آئورت روی VSD،پولمونر تنگ)                                  9- AV CANNAL در جايی كه دو دهليز و دو بطن به هم متصل هستند سوراخ وجود دارد.                 10-HOCM  هايپرتروفی انسدادی ميوكارد.ميوكارد بخصوص در زير دريچه آئورت رشد كرده و سبب بسته شدن راه خروج خون از بطن چپ می شود.

11- دايسكشن آئورت: از اعمال بزرگ و اورژاتس قلب باز محسوب می شود.                               12-MIXOMA تومور خوش خيم قلب است.                                                                      13-BENTAL : تعويض همزمان دريچه وآئورت صعودی است.                                                 14 -SUB AS  برداشتن وب يا غشايی كه زير دريچه آئورت رشد ميكند.                                       15- آنوريسم آئورت: در اثر نارسايی مزمن دريچه آئورت (AI) ايجاد ميشود.                                16-LV ANURISM :در اثر MI سه حالت رخ ميدهد الف:نكروز بطن وپارگی. ب: كم خون شدن محل و ايجاد انوريسم(تجمع لخته) ج: پارگی ديواره دو بطن و ايجاد VSD .                                            17- TGA: جابجايی عروق بزرگ قلب است. 

¥-2 جراحي قلب بسته: هر عمل قلبی كه طی آن قلب برش داده نشود.

PDA: بستن مجرا رابط يا شنت بين آئورت و پولمونراست.

PA BANDING: در بيماريهای مادرزادی مانند VSD،TOFو... كه PH(پرفشاری پولمونر) دارند،انجام می شود.در اين عمل شريان پولمونر را تنگ می كنند و از فلوی غير طبيعی پولمونر جلو گيری می شود.

COARECTATION :گاهی در شريان آئورت بخصوص در آئورت سينه ای يا نزولی تنگی وجود دارد كه می توان آنرا به روش جراحی حذف كرد.

BT SHUNT:در بيماريهای مادرزادی مانندVSD،TOFو... گاهي PS وجود دارد كه فلوی ريه كمتر از حد طبيعی است.در اين موارد يك شنت از شريان ساب كلاوين چپ به پولمونر چپ ايجاد می كنند و گردش خون ريه بيشتر ميشود.

 

مكانيكال ونتيليشن در ICU جراحی قلب:

بعد از اتمام عمل، بيمار بيهوش و اينتوبه وارد ای سی يو ميشود و لازم است چند ساعتی بيمار تحت مكانيكال ونتيليشن قرار گيرد.

الف:ابتدا مد تنفسی CMV و به مرور زمان كه بيداری بهتر شد مدهای SIMV وCPAP فعال می شود.

ب: TVيا حجم جاری 10CC/KGتنظيم می شود.

ج:F يا تعداد تنفس در دقيقه كه با توجه به PaCO2 تنظيم می شود.

د:زمان دم و P.F و FIO2 و PEEP بر اساس نياز بيمار تنظيم می شود .

در ICU قلب باز بطور 24 ساعته پارامتر های ذيل پايش و ثبت می شوند:

ECG  پنج ليده ، فشار خون تهاجمی(IBP ) با آرتريال لاين ،فشار خون غير تهاجمی (NIBP  )با كاف، درجه حرارت، تنفس،سچوريشن،ST.

در طول مدتی كه بيمار لوله تراشه دارد ساكشن ترشحات آن لازم است به طريق استريل انجام شود.

پس از بهوش آمدن ، سنجش سطح هوشياری و بيداری بيمار مرتب انجام می شود.

ABG مناسب با پارامتر های ايده آل داشته باشد.

با احراز شرايط بالا بيمار EXTUBE  می شود و با روش مقتضی O2 تراپی می گردد.بعد از حدود يك ساعت از زمان خارج كردن لوله تراشه ABG انجام و تصميم جديد جهت O2 تراپی و يا هر اقدام ديگر صورت می پذيرد.

Ø در روز اول بستری در آی سی يو علائم حياتی هر يك ساعت ودر روز دوم هر دو ساعت كنترل وثبت می شود.

Ø فيزيو تراپی تنفسی از اعمال مهم پرستاری در اين بخش است تا از آتلكتازی و عوارض ريوی بعد از عمل قلب جلو گيری كند.

Ø سرفه كردن نيز از كارهای مفيد و حائز اهميت از طرف بيمار است كه پرستاران مشوق او در اين كار هستند.ست تمرين تنفس يا رسپيرو متر از وسايل خوب و كمك كننده در امر بهبود تنفس و باز شدن ريه های بيمار است.

Ø استرنوم ساپورت ،وسيله ايست كه استرنوم برش خورده را در جای خودش محكم نگه می دارد تا منظم و مرتب ترميم يابد.

Ø چك آزمايشات در بدو ورود به ICU  انجام و مورد تحليل و بررسی واقدام مقتضی قرارمی گيرد.

Intra Aortic Ballon Pump     بالن داخل آئورت:

از وسايل و امكانات موجود در ICU است،كه جهت بهبود بخشيدن به خونرسا نی ميوكارد و ضربانات قلب استفاده می شود.غالباً از طريق شريان فمورداخل آئورت تعبيه می شود. دو عدد لاين دارد 1- آرتريال لاين. 2- هليوم لاين .

درمونيتورينگ:1- ECG 2-IBP  3- فشار بالن هليوم مشاهده می شود.

پارامترهای قابل ثبت:HR – فشار سيستوليك و دياستوليك- فشار متوسط – فشار داخل بالن.

IABPبدو طريق كار می كند:1- ECG TRIGGERING2- ING PRESSURE TRIGGER 

دريچه های مصنوعی قلب:

1-مكانيكال:دو لتی است و از جنس تيتانيوم ساخته می شوند.تا آخر عمرنيز كار می كنند.

2- بيولوژيك: از جنس دريچه گاو يا خوك هستند.معمولاً تا 10 سال عمر مفيد دارند.

فاكتورهايی كه در تعيين نوع دريچه نقش دارند:

1-            سن : در افراد بالای 70سال از دريچه بيولوژيك استفاده می شود.

2-            جنس: در خانمهايی كه قصد باردار شدن دارند بيو لوژيك گذاشته می شود.

3-            وزن:در افراد با وزن و جثه بزرگتراز سايز بالاتر دريچه استفاده می شود.

4-            روش زندگی: افرادی كه دسترسی به امكانات ،آزمايشگاه و شهرو پزشك ندارند از بيولوژيك استفاده میشود.

 

Ø براساس PT كه ابتدا روزانه،هفتگی و بعد ماهانه چك می شود،قرص وارفارين تجويز ميشود.

 

 

 

ريتم های قلب بعد از عمل

سينوسی : بهترين و مطلوب ترين و متداول ترين ريتم قلب قبل و بعد از عمل است.

AF : بعد از اعمالی كه با پمپ انجام می شود، و MVR و ... امكان اين ريتم وجود دارد.درمان با انفوزيون آميودارون و گاهی شوك سينك است.

JUNCTION : درمان نگهدارنده وحمايتی با پيس ميكر.

VT : درمان با شوك آسينك و CPR .                                     VF : درمان با شوك  آسينك وCPR .

مايع درمانی در ICUجراحی قلب

Ø مهمترين مايع و حجم غير قابل جايگزين خون است .

هماكسل : بهترين جايگزين خون است.                          رينگر : حجم جاری و متداول در ای سی يو.

3/2 3/1 : جهت انفوزيون دارو،KCL و هپارين و ...

نرمال سالين: حلال داروها ، ديابتی ها و رقيق نمودن خون.

قندی 5% و 10% : در كودكان كه امكان هايپو گليسمی وجود دارد.

كنترل حجم در ICU با پارامتر های ذيل انجام می شود.

CVP _ مقدار طبيعی آن 8-12 است.در افراد دريچه ای،به علت كارديو مگا لی مقدار بيشتر در نظر گرفته می شود.

BP _ در صورت افت فشار و CVP می توان  با حجم مناسب فشار خون را تقويت كرد.

DIURES _ ديورز زياد سبب ازدست رفتن حجم بدن می شود،لذا در اين صورت بايد حجم متناسب داده شود.

DRENAGE درصورتی كه درناژ زياد باشد بايد حتماً با خون و هماكسل جبران شود.

درناژDRENAGE

1-اولين اقدام جهت درناژرزروخون وپيگيری آن است .

2-جبران وجايگزينی خون ازدست رفته.              3-حفظ علائم حياتی بيماردرحد قابل قبول.

4-حفظ ديورز بيمار.                                             5-بررسی هپاریناسيون بيماردراتاق عمل.

6-تزريق پروتامیندرصورتی كه نیازباشد.                     7-انفوزیون FFP.

8-تزریق آمپول ترانس آمین وكلسيم به عنوان فاكتورانعقادی.

9-درصورت عدم كنترل درناژانتقال بيماربه اتاق عمل باهماهنگی جهت بررسی بيشتردرناژ.

بیرون آوردن لوله تراشه –EXTUBATION

درصورت ايجادشرايط ذيل بيمارEXTUBE می شود:

1-ABGمناسب                                                     2-هوشياری كافی

3-فورس عضلانی كافی                                           4-رفلكس گگ

5-تنفس كمتراز30                                                 6 -هموديناميك پايدار

7-حجم جاری 5CC\KG

Ø همراه باساكشن لوله تراشه خارج می شود،O2  تراپی باروش مقتضی،فيزيوتراپی تنفسی ، اطمینان ازبازبودن راه هوايی،تشويق بيمار به دفع اخلاط ،بيدارنگهداشتن او

 

روشهای O2 تراپی

Ø 1-نازال كانولا:بااين روش تا 30% میتوان به بيماراكسيژن رساند.

Ø 2-ماسك ساده:تا 45%

Ø 3- ماسك ونچوری : اندازه های گوناگون جهت رساندن اكسيژن دارد.

Ø 4-ماسك رزروبگ: تا 100% می توان O2 تراپی نمود.

Ø 5-اكسی هوت : جهت O2 تراپی بعد از عمل در زير يكسال بكار می رود.

ست تمرين تنفس

Ø وسیله ای است جهت فیزیوتراپی تنفسی توسط خود بيماربا آموزش پرستار.

 

******************************************************سربلند و پيروز باشيد****************

+ نوشته شده در  چهارشنبه بیستم آذر 1392ساعت 1:35  توسط داود  | 

عواقب غزل سرایی

عواقب غزل سرایی

یك روز كه زیبا غزلی در نظر افتاد

ما را هم از عشّاق سرودن به سر افتاد

اما ز بد اقبالی و ناشی گری ما

با بانوی منزل جدلی سخت درافتاد

می گفت «سیه چشم»و«سیه زلف» دگر كیست؟

یاد تو چرا باز به رویی دگر افتاد؟

این بار كمی بحث فراتر ز جدل رفت

آینده ی رؤیایی ما در خطر افتاد

گفتم تو گمان كن كه شدی همسر حافظ

گفتا همه بدبختی از آن بدگهر افتاد

او بوده بهانه كه شما خیره سران را

نقل لب و چشم و قد و ساق و كمر افتاد

ای بشكند این دست كه با بیش و كمت ساخت

افسوس ز عمری كه به پایت هدر افتاد

جز خون جگر از هنرت چیست نصیبم؟

سوزی سخنش داشت كه در جان شرر افتاد

گفتم زدی آتش به دلم، طعنه زنان گفت

آتش به حرمخانه ی شاه قجر افتاد

وقتی كه هوو هست رقیب تو اقلّاً

دانی كه سر و كار تو با یك نفر افتاد

بسیار قسم خوردم و او نیز به پاسخ

هر بار به نفرین و به آه جگر افتاد

عمری به گمانم كه هنرمند و ادیبم

آنگونه ادب كرد كه از سر هنر افتاد

بیچاره اساطیر ادب پس چه كشیدند

با آنهمه اشعار كه ما را خبر افتاد

حافظ كه چه شبها به در میكده خوابید

یا مولوی از ترس زنش در سفر افتاد

ما غرق خیالات، از آن «قند فراوان

یك ذرّه چشیدیم، كه آن هم «شِكَر»! افتاد

بدرود «غزل»!؛ وای نه؛ نام تو زنانه است

شاید به همین نام مرا دردسر افتاد

امیرحسین مانیان

+ نوشته شده در  دوشنبه بیست و هفتم آبان 1392ساعت 15:1  توسط داود  | 

راه حلهای مـشکلات کـلافه کننده بـانکی


 1. اس ام اس بانک مان را چطور عوض کنیم؟

اگر شما هم جزو کسانی هستید که برای اطلاع از گردش حساب تان به اس ام اس های بانک متکی هستید در شرایطی که شماره موبایل تان را عوض کردید یا به هر دلیل برای خط تان مشکلی به وجود آمد برای ثبت شماره جدید در بانک هیچ راهی جز مراجعه حضوری ندارید. هیچ کدام از بانک های کشور حاضر نیستند این کار را تلفنی انجام دهند. نکته مثبت این است که برای ثبت شماره جدید لازم نیست حتما به همان شعبه ای که حساب باز کرده اید، مراجعه کنید. همه شعبه های بانک مورد نظر آماده هستند شماره اس ام اس بانک تان را عوض کنند یا اگر تا به حال آن را فعال نکرده اید برای تان این کار را انجام دهند. اگر از قبل این سرویس را فعال کرده باشید فقط داشتن یک کارت شناسایی معتبر کافی است اما اگر تازه می خواهید آن را فعال کنید باید شناسنامه و کارت ملی همراه تان باشد و از هر کدام هم کپی تهیه کرده باشید. پس از پر کردن فرم مربوطه در شعبه بانک این سرویس همان لحظه برای تان فعال خواهد شد.

 2. برداشت مستقیم برای پرداخت قبوض را چگونه فعال کنیم؟

یکی از خدمات دیگری که در حال حاضر در نظام بانکی ارائه می شود برداشت مستقیم برای پرداخت قبوض یا قسط ها از حساب مشتری با اجازه او است. برای فعال کردن این سرویس باید به شعبه ای که در آن حساب دارید بروید و فرم مخصوص این کار را پر کنید. از آن به بعد تا زمانی که این سرویس را غیر فعال نکنید سر موعد بانک از حساب شما برای پرداخت قبض ها و قسط هایی که شماره آن را در فرم نوشته اید از حساب تان پول برداشت می کند. شما در هر مرحله ای می توانید از این کار انصراف دهید یا اینکه شماره حساب مورد نظرتان را عوض کنید.

 3. چطور پول تان را از یک موسسه بدون مجوز بگیرید

در سال های اخیر تعداد موسسه ها و صندوق های قرض الحسنه بدون مجوز به شدت افزایش یافت و خیلی ها به امید سود بیشتر و گرفتن وام، پول های شان را در این موسسه ها سپرده گذاری کردند حالا با روشن شدن ماجرا برای گرفتن پول شان با مشکل مواجه شده اند. در مورد صندوق هایی که ادغام شده اند تمام تعهدات بر عهده موسسه یا بانکی است که صندوق مورد نظر در آن ادغام شده اما در مورد صندوق هایی که هنوز ادغام نشده اند مسئولیت هنوز با بانک مرکزی است. اگر از پس دادن پول تان خودداری کردند به بانک مرکزی شکایت کنید.

 4. چگونه بدون استفاده از کارت موجودی بگیریم یا پول برداشت کنیم؟

دریافت موجودی بدون استفاده از کارت، سرویسی است که در حال حاضر همه بانک ها ارائه می دهند. برای این کار می توانید کد #733* را وارد کنید و مرحله به مرحله پیش بروید یا کد دستوری خود بانک را وارد کنید. غیر از این از طریق اینترنت بانک هم به شرطی که شماره کارت تان و رمز دوم را بلد باشید می توانید موجودی بگیرید یا حتی وجه انتقال دهید. اما از این موضوع جذاب تر برداشت پول از دستگاه خودپرداز بدون همراه داشتن کارت است. این سرویس در حال حاضر توسط بانک ملی و مسکن راه اندازی شده و دارندگان کارت های عضو شتاب با پیدا کردن خودپرداز های بانک ملی می توانند این کار را انجام دهند اما این سرویس در بانک مسکن تنها برای دارندگان مسکن کارت فعال شده است.

برای این کار با مراجعه به دستگاه خودپرداز بانک مسکن و ملی با انتخاب سرویس "ایجاد برداشت بدون کارت" با وارد کردن مبلغ، رمز دوم ۵ تا ۱۲ رقمی و شماره موبایل یک شماره قبض برداشت بدون کارت (Ticket) ده رقمی ایجاد می شود با وارد کردن شماره Ticket دریافت شده و نیز رمز Ticket می توان مبلغ مورد نظر را در یک یا چند مرحله برداشت کرد. هر مشتری در روز تا ۳ مرتبه و تا سقف دو میلیون ریال می تواند قبض برداشت بدون کارت ایجاد کند.

 5. با کارت گم شده چه کنیم؟

در شرایطی که کارت بانکی تان گم شد باید در سریع ترین زمان آن را به اطلاع بانک برسانید. در هر ساعت از شبانه روز، تلفن بانک بانک ها آماده هستند درخواست مفقودی را ثبت و کارت را از رده خارج کنند. اصلا این کار را به فردا و باز شدن بانک ها موکول نکنید. برای دریافت کارت جدید هم باید به همان شعبه ای که حساب دارید مراجعه کنید. اگر از قبل و از طریق تلفن بانک درخواست مفقودی کرده باشید دیگر نیازی به پر کردن فرم نیست اما اگر این کار نکرده باشید باید فرم های مربوطه را در بانک پر کنید. معمولا ۴۸ ساعت طول می کشد تا کارت جدید تان آماده شود. اما در برخی بانک ها همان لحظه به شما کارت جدید می دهند و برخی بانک ها هم این کار را یک هفته طول می دهند.

 6. رمز اشتباه، کارت را می سوزاند

با وارد کردن سه بار پشت سر هم رمز به صورت غلط کارت بانکی شما می سوزد. این یعنی شما باید به فکر گرفتن یک کارت جدید باشید. البته قبل از درخواست باید به شعبه ای که کارت را ضبط کرده بروید و کارت از رده خارج شده را به یکی از شعبه های بانکی که آن را صادر کرده ببرید.

 7. برای یک بار واریز حساب جدید باز نکنید

اگر هنگام دریافت خسارت از یک شرکت بیمه یا موارد مشابه، ارگان مربوطه بخواهد در یک بانک مشخص حساب معرفی کنید. می توانید به جای حساب باز کردن از بانک خودتان بخواهید این مشکل را برای تان حل کند. با توافق هایی که بانک ها با هم دارند فقط با یک تاخیر یک روزه پول به آن بانک و از آنجا به حساب شما واریز می شود.

 8. چطور رمز دوم بگیریم؟

رمز دوم کلید دسترسی به تمام خدمات الکترونیک در بانک ها است. برای گرفتن رمز دوم کارت تان دو راه دارید. راه آسان این است که پای یک دستگاه خودپرداز بروید و گزینه دریافت یا تغییر رمز دوم را انتخاب کنید. پس از این کار و انتخاب رمز مورد نظر یک رسید به شما داده می شود که حاوی رمز دوم است. اگر می خواهید رمز دوم بگیرید و تا به حال این کار را نکرده اید دستگاه فقط از شما رمز چند رقمی کارت تان را می خواهد اما اگر از قبل رمز دوم را گرفته باشید و حالا بخواهید آن را تغییر دهید حتما باید رمز دوم قبلی را یادتان باشد. راه دوم این است که به شعبه بروید و از آنها بخواهید برای تان رمز دوم صادر کنند. در این شرایط اگر رمز قبلی هم یادتان نباشد به شرط به همراه داشتن مدرک شناسایی معتبر این کار انجام پذیر است.

 9. خودپردازها هشدار "شناسه اشتباه است" نمی دهند
درصد بسیار بالایی از مردم به جای استفاده از تلفن بانک و اینترنت بانک ترجیح می دهند قبض های شان را از طریق دستگاه های خودپرداز پرداخت کنند. نقطه ضعف این روش نسبت به دو روش ذکر شده این است که هنگام پرداخت قبوض باید توجه کنید که شناسه قبص حتما درست باشد چون دستگاه به شما اخطار "شناسه اشتباه" را نمی دهد. به این ترتیب ممکن است شما قبض شخص دیگری را پرداخت کنید. تازه با خیال راحت هم به منزل برگردید و در نوبت بعد با اعلام بدهی قبلی وقتی برای پیگیری ماجرا به اداره مربوطه می روید، متوجه عمق فاجعه شوید.

 10. چطور برای فعال کردن اینترنت بانک ثبت نام کنید

فعال کردن هر یک از سرویس های بانکی مانند تلفن بانک و اس ام اس بانک و اینترنت بانک نیاز به مراجعه جداگانه و پر کردن فرم های مخصوص دارد. برای فعال کردن اینترنت بانک بر خلاف اس ام اس بانک باید حتما به همان شعبه ای که حساب دارید مراجعه کنید. فرم مربوطه را پر کنید و کپی شناسنامه و کارت ملی هم نیاز است. این فرم ها هر چند به صورت مجازی هم در سایت بانک وجود داد اما وقتی پر کردید برای تحویل و امضای آن باید دوباره به شعبه بروید، انگار بلیت کنسرت رزرو کرده باشید.


+ نوشته شده در  سه شنبه شانزدهم مهر 1392ساعت 23:20  توسط داود  | 

اگه میتونی بگو ! (تکرار جملات سخت)


آیا تا به حال در جمع دوستان یا خانواده شما شخصی بوده که با گفتن یه جمله سخت شما رو تشویق به تکرار اون جمله کرده باشه !؟ آیا تا به حال ضایع شده اید !؟ دیگر نگران نباشید! ما برای شما برنامه تلافی ویژه ای داریم مجموعه ای از جملات تکرار نشدنی براتون جمع آوری کردیم که شما را به جنگ با آنها تشویق میکند با ما همراه باشید در تکرار تکراری جملات تکراری !

 

5 بار بگو :
دستم در دبه بود دبه درش دستم بود !

 

S A L I  J O O N

 

3 بار بگو :
ﯾﻪ ﯾﻮﯾﻮﯼِ ﯾﻪ ﯾﻮﺭﻭﯾﯽ

 

S A L I  J O O N

 

5 بار بگو :
لای رولت رنده ی لیمو رفته

 

S A L I  J O O N

 

این جمله رو اگه 2 بار هم بتونی بگی هنر کردی ! :
چه ژست زشتی

 

S A L I  J O O N

 

3 بار تکرار کن :
دل به دلت دله این دله دل مرده بده بده دل که بد آورده

 

S A L I  J O O N

 

5 بار سریع بگو :
سه دزد رفتن به بز دزدی ُ یه دزد یه بز دزدید ُ یه دزد دو بز دزدید

 

S A L I  J O O N

 

3 بار بگو :
سه سیر سرشیر سه شیشه شیر!

 

S A L I  J O O N

 

3 مرتبه تکرار کن :
لیره رو لوله لوله رو لیره

 

S A L I  J O O N

 

این جمله رو 5 بار تکرار کن :
ششلیک شنسل شنسل ششلیک

 

S A L I  J O O N

 

3 بار پشت سر هم بگو :
سپر عقب ماشین جلویی زد به سپر جلو ماشین عقبی

 

S A L I  J O O N

 

این جمله رو 5 بار تکرار کن :
کانال کولر تالار تونل

 

S A L I  J O O N

 

جمله سخت زیر رو 5 بار تکرار کن
قوری گل قرمزی

 

S A L I  J O O N

 

5 بار سریع بگو :
افسر ارشد ارتش اتریش

 

S A L I  J O O N

 

5 بار بگو :
اگزیستانسیالیسم !

 

S A L I  J O O N

 

7 بار بگو :
شست ، سشوار کرد

 

S A L I  J O O N

 

پنج بار تکرار کن :
شیخ شمس علی در شمس آباد

 

S A L I  J O O N

 

سه بار سریع بگو :
6 سیخ جیگر سیخی 6 هزار

 

S A L I  J O O N

 

3 مرتبه سریع بگو :
تاجر تو چه تجارت می کنی ، تو را چه که چه تجارت می کنم؟

 

S A L I  J O O N

 

هقت بار سریع بگو :
لورل روی ریل راه میرفت

 

S A L I  J O O N

 

سه بار تکرار جمله سخت :
دختر خر ما تو دخل و خرج خیط کاشته بود

 

S A L I  J O O N

 

سریع و پشت سر هم چند بار بگو :
کارل و لرل کارها رو رله کردن

 

S A L I  J O O N

 

5 بار سریع بگو :
دزدی دزدید ز بز دزدی بزی عجب دزدی که دزدید ز بز دزدی بزی

 

S A L I  J O O N

 

5 بار تکرار کن :
سه دزد رفتن به بز دزدی یه دزد یه بز دزدید یه دزد دو بز دزدید

 

S A L I  J O O N

 

3 بار سریع بگو :
ششلیک شنسل ، شنسل ششلیک

 

S A L I  J O O N

 

7 بار بگو سریع :
دستِ راستِ ماستِ سُسه

 

S A L I  J O O N

 

سریع 3 بار بگو :
کوکتل کتلت ، کتلت کوکتل

 

S A L I  J O O N

 

هفت بار سریع بگو :
رالی لاری

 

S A L I  J O O N

 

به لنکنت زبون نیوفتی ! 5 بار بگو :
سمسار تو سمساریش پوست سوسمار داشت

 

S A L I  J O O N

 

حالا جمله زیر رو تکرار کن چند بار :
منوچهر با یه بقچه پر تربچه، توی باغچه، خورد پیازچه!

 

S A L I  J O O N

 

پشت سر هم 5 بار بگو :
ریله رو روله روله رو ریله

 

S A L I  J O O N

 

جمله زیر رو 3 بار تکرار کن :
انگور انبه ازگیل اورانگوتان

 

S A L I  J O O N

 

سین و شینت نزنه ایشالا 5 بار بگو :
سه سیخ سوشی ، سیخی شیش هزار

 

S A L I  J O O N

 

سریع 5 بار بگو :
زیرۀ ریزه میزه از زیر میز می ریزه

 

S A L I  J O O N

 

زود ، تند ، سریع 3 بار بگو :
غولارو با قند گول می زنیم

 

S A L I  J O O N

 

7 بار زود بگو :
ریش شیری سیبیل شیری ، سیبیل شیری ریش شیری

 

S A L I  J O O N

 

3 بار سریع بگو :
این باد چه بد باد بدی بود که من باد به بد بادی این باد دگر باد ندیدم

 

S A L I  J O O N

 

5 بار تکرار کن :
به نام وجودی که وجودم از وجود پر وجودش بوجود آمده است.

 

S A L I  J O O N

 

این جمله ترکی هست ، 5 بار بگو :
” سانجلاندرانلاردانده ”

یعنی : این از اونها (میوه یا هر چیز دیگه ای) هست که اگه بخوریش دل درد میگیری.

 

S A L I  J O O N

 

و در آخر جمله انگلیسی زیر رو یه بار هم بتونی بگی قبوله !
Three witches watch three Swatch watches.Which witch watch which Swatch watch

یعنی : سه جادوگر به سه ساعت سواچ نگاه میکنند؛کدام جادوگر به کدام ساعت نگاه میکند

 

در پایان امیدواریم هیچکدومتون لکنت زبان نگرفته باشید !


+ نوشته شده در  جمعه دوازدهم مهر 1392ساعت 15:10  توسط داود  | 

۱۰ اصـل بـرای اینکه ذهـنی آرام داشـته بـاشید

    ۱. در كار ديگران دخالت نكنيد، مگر آنكه از شما درخواست كمك كند.  بيشتر ما با مداخله در امور ديگران، براي خود و آنها مشكلاتي ايجاد مي كنيم. ما معمولاً به اين دليل در كار آنها مداخله مي كنيم كه معتقديم راه ما، بهترين راه است. ما تصور مي كنيم كه منطق ما بهترين منطق است و كساني كه مطابق طرز فكر ما عمل نمي كنند، بايد مورد انتقاد قرار بگيرند و به مسير درست (كه همان مسير ماست) هدايت شوند. اين طرز فكر، وجود فرديت را انكار مي كند. خداوند هر يك از ما را منحصر به فرد آفريده است و هيچ دو نفري، نمي توانند يك جور فكر و عمل كنند. تمام مردان و زنان، به روش منحصر به فرد خودشان عمل مي كنند؛ بنابراين به فكر كار خود باشيد و آرامش را براي خود حفظ كنيد.    

۲. حسود نباشيد  همه ما اين تجربه را كسب كرده ايم كه چگونه حسادت مي تواند آرامش ذهن را به هم بزند؛ مثلاً وقتي كه شما مي دانيد كه سخت تر از همكاران تان در اداره كار مي كنيد، اما گاهي اوقات آنها ترفيع مي گيرند و شما نمي گيريد، يا اينكه چند سال پيش كاري را شروع كرديد، اما به اندازه همسايه تان كه تازه يك سال است آن كار را شروع كرده، موفق نيستيد. مثال هاي متعددي از اين قبيل در زندگي روزمره وجود دارد، اما هيچ يك از آنها دليل نمي شود كه شما حسودي كنيد. به خاطر داشته باشيد كه زندگي هر كسي طبق سرنوشت او رقم مي خورد كه حالا جزئي از واقعيت اوست. اگر مقدر شده كه شما ثروتمند باشيد، هيچ چيز در دنيا نمي تواند شما را متوقف سازد و اگر اينگونه مقدر نشده باشد، هيچ كس نمي تواند به شما كمك كند. با سرزنش كردن ديگران، در قبال بداقبالي خود، كاري از پيش نمي بريد. مطمئن باشيد كه حسادت، شما را به جايي نمي رساند، تنها آرامش را از ذهن شما مي ربايد.  

  ۳. ببخشيد و فراموش كنيد  اين روش، بهترين راه براي رسيدن شما به آرامش ذهني است. ما اغلب به دليل اينكه كسي به ما توهين كرده يا به ما ضرري رسانده است، احساسات ستيزگي را در قلب خود افزايش مي دهيم. ما شكايت ها و گلايه ها در خود را پرورش مي دهيم و نتيجه آن براي ما، تنها بي خوابي، زخم معده و افزايش فشارخون است. توهين يا صدمه ممكن است يك بار اتفاق بيفتد، اما با تشديد شكايات، مدام آن را به خود يادآوري مي كنيم. شما بايد به سرعت اين عادت بد را ترك كنيد. زندگي بسيار كوتاه تر از آن است كه بخواهد بازيچه چنين چيزهايي شود. ببخشيد و فراموش كنيد؛ تنها با بخشش و فراموش كردن است كه عشق شكوفا مي شود.  

  ۴. به دنبال تاييد ديگران نباشيد  دنيا پر از آدم هاي خودخواه است. آنها به ندرت بدون انگيزه هاي خودپسندانه كسي را ستايش مي كنند؛ آنها ممكن است امروز شما را ستايش كنند، زيرا در قدرت هستيد، اما به محض اينكه جايگاه خود را از دست داديد، موفقيت شما را فراموش مي كنند و به دنبال پيدا كردن نقص و ايراد در شما خواهند بود. چرا تا حد مرگ براي به رسميت شناخته شدن تلاش مي كنيد؟ اين رسميت، ارزش اين همه تلاش را ندارد. وظايف خود را بسيار اخلاقي و صادقانه انجام دهيد و منتظر تاييد ديگران نباشيد.  

  ۵. خودتان را مطابق با محيط پيرامون خود تغيير دهيد  اگر سعي كنيد فقط محيط را تغيير دهيد، موقعيت هايتان را از دست خواهيد داد. به جاي آن، سعي كنيد خودتان را مطابق با محيط اطراف خود تغيير دهيد. به محض انجام اين كار، حتي محيط پيرامون تان كه با شما سر جنگ داشت، به طور اسرارآميزي، تغيير مي كند و با شما همسو و هماهنگ مي شود.  

   ۶. آنچه را كه درمان نمي شود، تحمل كنيد  بهترين راه براي تبديل ضرر به سود، همين است. هر روز با تعداد زيادي از ناملايمات، بيماري ها، آزردگي ها و حوادثي مواجه مي شويم كه نمي توانيم آنها را تحمل كنيم و يا تغييرشان دهيم؛ بنابراين بايد ياد بگيريم كه با آنها سازگار شويم. بايد بياموزيم با خوشرويي و بردباري، آنها را تحمل نماييم. به خودتان ايمان داشته باشيد؛ شما برحسب ميزان شكيبايي خود، قدرت و توانايي بيشتري را به دست خواهيد آورد.    

 ۷. به اندازه توان خود مسئوليت به عهده بگيريد  لازم است اين پند، هميشه در خاطرتان بماند. ما اغلب تمايل داريم بيشتر از توان مان مسئوليت برعهده بگيريم؛ انگار اين امر، ذهن و منيت ما را راضي مي سازد، اما شما كه حدود خود را به خوبي مي شناسيد، چرا كار بيشتري را تحمل مي كنيد كه نگراني بيشتري را براي شما در بر خواهد داشت؟ شما نمي توانيد با فعاليت هاي بيشتر، ذهن خود را به سمت آرامش سوق دهيد؛ بنابراين درگيري هاي اضافي را كاهش دهيد و اوقات خود را صرف دعا، درون نگري و آرامش نماييد. اين كار افكاري را كه موجب بروز استرس و بي قراري در ذهن تان مي شود، كاهش مي دهد. ذهن آسوده، آرامش بيشتري در بر خواهد داشت.     ۸. به طور مرتب تمركز را تمرين كنيد  تمرين تمركز، ذهن را آرام مي كند و افكار مزاحم را از بين مي برد. اين كار بالاترين درجه آرامش ذهن است. اگر هر روز نيم ساعت تمركز نماييد، ذهن تان در ۲۳ ساعت و نيم ديگر، آرامش كافي خواهد داشت و ذهن شما به سادگي قبل، درگير ناملايمات نمي شود. با افزايش زمان تمركز روزانه، سود بيشتري عايدتان خواهد شد. به علاوه، كارايي شما نيز افزايش مي يابد و قادر خواهيد بود نتايج بهتري را در زمان كمتري ارائه دهيد.  

  ۹. ذهن خود را هرگز خالي نگذاريد  ذهن خالي، محل مورد علاقه شيطان است. تمام كارهاي شيطاني در ذهن خالي روي خواهد داد. ذهن خود را با افكار مثبت و با ارزش پر كنيد. فعالانه يك سرگرمي را دنبال كنيد و كاري را انجام دهيد كه علاقه شما را برانگيزد. شما بايد تصميم بگيريد كه چه چيزي بيشتر ارزش دارد؛ پول يا آرامش ذهن؟ ممكن است سرگرمي هاي شما اغم از كارهاي عام المنفعه يا كار مذهبي، هميشه پولي به همراه نداشته باشد، اما حس موفقيت و تكامل را براي شما در بر خواهد داشت؛ حتي زماني كه از لحاظ جسمي در حال استراحت هستيد، خودتان را مشغول خواندن يا مناجات با خدا نماييد.  

   ۱۰. هيچ گاه كاري را به تعويق نيندازيد و هرگز افسوس نخوريد  انرژي و وقت خود را با «بايد» يا «نبايد» ها تلف نكنيد. روزها، ماه ها و سال ها ممكن است با اين مناظرات ذهني بيهوده تلف شود. شما هرگز نمي توانيد برنامه ريزي دقيق و همه جانبه اي داشته باشيد، زيرا هرگز نمي توانيد تمام اتفاقات آينده را پيش بيني نماييد. براي وقت خود ارزش قائل شويد و كارهايي را انجام دهيد كه به راستي لازم است انجام شود. مهم نيست كه اولين بار با شكست مواجه شويد؛ زيرا مي توانيد از اشتباهات خود درس بگيريد و بار ديگر موفقيت كسب نماييد. عقب نشيني و نگراني، كاري از پيش نمي برد، هرگز حسرت نخوريد؛ آنچه كه اتفاق افتاده، ديگر قابل تغيير نيست، حتي اگر تمام عمر حسرت آن را بخوريد.

+ نوشته شده در  چهارشنبه سوم مهر 1392ساعت 11:5  توسط داود  | 

انواع دروغ

کسی که سخنانش نه راست است و نه دروغ "فيلسوف" است. 

 کسی که راست و دروغ برای او يکی است، "چاپلوس" است. 

 کسی که پول مي گيرد تا دروغ بگويد، "دلال" است. 

 کسی که دروغ می گويد تا پول بگيرد، "گدا" است. 

 کسی که پول می گيرد تا راست و دروغ را تشخيص دهد، "قاضی" است. 

 کسی که پول می گيرد تا راست و دروغ را بهتر نمایان سازد، "وکيل" است.  

کسی که با دروغ غریبه است و جز راست چيزی نمی گويد، "بچه" است. 

 کسی که به خودش هم دروغ می گويد، "متکبر" است. 

 کسی که حتی دروغ خودش را باور می کند، "ابله" است. 

 کسی که سخنان دروغش شيرينست، "شاعر" است. 

 کسی که علیرغم ميل باطنی خود دروغ می گويد، "همسر" است. 

 کسی که اصلا دروغ نمی گويد، "مرده" است.

  کسی که دروغ می گويد و قسم هم می خورد، "بازاری" است.

  کسی که دروغ می گويد و خودش هم نمی فهمد، "پرحرف" است.

  کسی که دروغ گفتنش را مصلحت آمیز عنوان می کند، "خوش خیال" است. 

 کسی که مردم سخنان دروغ او را در برخی مواقع راست می پندارند، "سياستمدار" است. 

 کسی که مردم سخنان راست او را دروغ می پندارند و به او می خندند، "ديوانه" است.


+ نوشته شده در  دوشنبه یکم مهر 1392ساعت 15:15  توسط داود  | 

جـملاتی زیــبا و انرژی بــخش در رابطه با خـــدا

دلت که گرفت، دیگر منت زمین را نکش
راه آسمان باز است، پر بکش
او همیشه آغوشش باز است، نگفته تو را میخواند ؟
اگر هیچکس نیست، خدا که هست...
.
.
.
خوشا آن بنده با عهد و پیوند
که دارد بازگشتی با خداوند
به کام خویش اگر چندی رود راه
چو باز آید نیاز آرد به درگاه...
.
.
.
اون لبخندی که برای پنهان کردن دردت میزنی،
لبخند خداست به بنده اش
اون لبخندی هم که پشتش خدا باشه،
تمام مشکلاتو حل میکنه...
.
.
.
خدا تلفن ندارد، اما من با او صحبت میکنم
فیسبوک ندارد، اما من دوست او هستم
توییتر ندارد، اما من او را دنبال میکنم...
.
.
.
با خدا دعوا کردم با هم قهر کردیم فکر کردم دیگه دوستم نداره
رفتم تو رختخواب چند قطره اشک ریختم و خوابم برد
صبح که بیدار شدم مامانم گفت نمیدونی از دیشب تا صبح چه بارونی میومد...
.
.
.
تمام خوبی ها را برایت آرزو می کنم، نه خوشی ها را
زیرا خوشی آن است که تو می خواهی
و خوبی آن است که خدا برای تو می خواهد...
.
.
.
نیایش یعضی از ما آدم ها با خدا
و درخواست از او برای حضور در زندگیمان
مانند شیطنت بچه هایی است که در می زنند و فرار می کنند...
.
.
.
زمانبندی خدا بی نظیر است،
نه هیچگاه دیر نه هیچگاه زود
کمی بردباری می طلبد و ایمان بسیار،
اما ارزش انتظار را دارد...
.
.
.
یکی از فرق های انسان با خدا این است که
انسان تمام خوبیها را با یک بدی فراموش میکند
ولی خدا تمام بدیها را با یک خوبی فراموش میکند...
.
.
.
قربون خدای بزرگم برم که اگه خطا کنم
نهایت قهرش بین دو اذانه
دوباره صدام میکنه، خدا عشق است...
.
.
.
دوست خدا بودن یونیفورم نمی خواهد،
فقط یه دل پاک و زلال کافیست...
.
.
.
ﻫﻤﻴــــﺸﻪ ﺳــﺮﻡ "ﺑﺎﻻﺳــﺖ"،
ﭼــﻮﻥ ﺑــﺎﻻی ﺳــﺮﻡ "ﺧﺪﺍﺳــﺖ"
.
.
.
گرفتار آن دردم که تو درمان آنی،
بنده آن ثنایم که تو سزای آنی...
.
.
.
خداوندا
دنیای آشفته ی درونم را که تنها از نگاه تو پیداست،
با لالایی مهربان خود، آرام کن
تا وجود داشتن و بودن را به زیبایی احساس کنم...
.
.
.
پروردگارا
بیشتر می جوئیم و کمتر می یابیم
وقتی تو را در نظر نداریم...
.
.
.
میگن شبا فرشته ها
از آرزوی آدما
قصه میگن واسه خدا
خدا کنه همین حالا
رویای تو هرچی باشه
گفته بشه پیش خدا
.
.
.
هر صبح پلکهایت فصل جدیدی از زندگی را ورق می زند
سطر اول همیشه این است : خدا همیشه با ماست...
پس دوست عزیز بخوانش با لبخند
.
.
.
پروردگارا...
مهارت مراقبت از آنچه را که به ما بخشیده ای
در قلبمان بکار زیرا ما در از دست دادن استاد شده ایم...
.
.
.
جواب آزمایش الهی مون، درست در نمیاد
اگر عمری از حرام و لقمه اش ناشتا نباشیم...
.
.
.
شک دارم که خالق دانه های انار
زندگی مرا بی نظم چیده باشد...
.
.
.
از خدا برگشتگان را کار چندان سخت نیست
سخت کار ما بُوَد کز ما خدا برگشته است...
.
.
.
الهی
همنشین از همنشین رنگ می گیرد،
خوشا آنکه با تو همنشین است...
.
.
.
خدایا تو میدانی آنچه را که من نمیدانم
در دانستن تو آرامشیست و در ندانستن من تلاطمها
تو خود با آرامشت تلاطمم را آرام ساز...
.
.
.
به خاطر بسپاریم که
همراهی خدا با انسان مثل نفس کشیدن است
آرام، بی صدا، همیشگی...
.
.
.
الهـــی
چون در تـــو نگریـم شاهیــم و تــاج برسـر
وچون به خـود نگیریـم، خاکیــم و خاک برسـر...
.
.
.
وقتی چشم امیدتان به خدا باشد و باور و ایمان قوی داشته باشید:
هیچ چیز آنقدر عجیب نیست که راست نباشد
هیچ چیز آنقدر عجیب نیست که پیش نیاید
هیچ چیز آنقدر عجیب نیست که دیر نپاید...
.
.
.
ﺷﻌﺎﻉ ﻣﻬﺮﺑﺎﻧﻴﺖ ﺭا ﺭﻭﺯ ﺑﻪ ﺭﻭﺯ ﺯﻳﺎﺩ ﻛﻦ،
ﺁﻧﻘﺪﺭ ﻛﻪ ﺭﻭﺯی ﺑﺘﻮاﻧﻲ ﻫﻤﻪ ﺭا ﺩﺭ ﺁﻥ ﺟﺎ ﺩﻫﻲ
ﺁﻥ ﻭﻗﺖ ﺗﺎ ﺧﺪا ﻓﺎﺻﻠﻪای ﻧﻴﺴﺖ...
.
.
.
خدایا
خواستم بگویم تنهایم
اما نگاه خندانت مرا شرمگین کرد
چه کسی بهتر از تو
.
.
.
کار خدا نشد ندارد،
او خوب می داند چطور در و تخته را به هم جور کند
خواسته هایت را به او بسپار،
او حتما راهی برای رسیدن، به تو نشان خواهد داد...
.
.
.
خدایا مرا ببخش
که همواره در گرفتاری هایم؛ دنیا را از تو خواسته ام
الهی دستانی عطا کن که تو را برایم از تو بخواهد...
.
.
.
خدایا به تنهاییت قسم،
ما را به آنچه که قسمتمان نیست عادت نده
.
.
.
زَهر است عطای خلق هرچند که دوا باشد
حاجت از کی طلبی جایی که خدا باشد ؟!
.
.
.
خدایا شکرت که مرا از تمام وابستگی ها می رهانی
و ترس از دست دادن را از من دور کردی
و چنان روحم را بزرگ کردی که دلبسته باشم نه وابسته...
.
.
.
وقت دعا خجالت نکش،
نگو من گناهکارم و صدامو نــمیشنوه
اونـی که اون بالاست بیشتر از اونی که تو فکر میکنی هـــواتـو داره...
.
.
.
آرامش چیست؟ نگاه به گذشته و شکر خدا
نگاه به آینده و اعتماد به خدا
نگاه به اطراف و جستجوی خدا
نگاه به درون و دیدن خدا
لحظه تان سرشار از بوی خدا!
.
.
.
شک نکن
درست در لحظه ی آخر، در اوج توکل و در نهایت تاریکی
نوری نمایان می شود، معجزه ای رخ می دهد
و چه زیبا خدا از راه می رسد...
.
.
.
روزهایی بدی در زندگی آدم می رسد،
که هیچ کسی حتی نمی پرسد "خوبی؟"
برای چنین روزهای بدی، نیاز به یگانه مهربانِ دلسوزی داری
به شرطی که در روزهای خوب فراموشش نکرده باشی و نامش چه زیباست...
"خــــدا"

+ نوشته شده در  یکشنبه بیست و چهارم شهریور 1392ساعت 22:17  توسط داود  | 

روش های پیشگیری و مراقبت از زخم بستر


 

زخم های فشاری یا زخم بستر؛ زخم های پوستی دردناکی هستند که براثر فشارهای مداوم بر روی بخشی از بدن و انسداد عروق خونی تغذیه کننده ناحیه ای از پوست ایجاد می شود.

قرمزی و تیرگی بخشی از پوست نخستین نشانه های زخم های فشاری است که با پیشرفت و وخامت این زخم ها تاول های پوستی تظاهر می کند و در نهایت به عفونت های زیربافتی، استخوانها و مفاصل منجر می شود.

فشار مداوم در کمتر از 2 ساعت پوست پاشنه را تخریب می کند که با تماس و اصطکاک به همراه رطوبت وضعیت بدتر می شود. در واقع پوست تخریب شده فقط بخش کوچکی از این ضایعه است(نوک کوه یخ)

زخم های فشاری در مراحل اولیه می تواند در منزل با کاهش میزان فشار وارده، تمیز نگه داشتن زخم ها و استفاده از پانسمانهای مناسب درمان کرد اما در مراحل شدیدتر ممکن است به درمانهای پزشکی تخصصی تری نظیر جراحی نیاز باشد البته می توان با مراقبت های ویژه  ای از بروز زخم های فشاری در بخش تحتانی پشت و باتکس(سرین) و بر روی نواحی با برجستگی های استخوانی نظیر شانه، لگن، زانو، پاشنه، و آرنج جلوگیری کرد.

افرادی که به مدت طولانی بستری هستند یا ناگزیر از استفاده از صندلی چرخدار(ویلچر) برای مدت مدید هستند مستعد بروز زخم های فشاری هستند.

نکاتی درباره زخم های فشاری

۱- این زخم ها بر اثر فشار، اصطکاک و رطوبت ایجاد می شوند.

۲- افرادی که به مدت طولانی در بیمارستان بستری هستند مستعد ابتلا به زخم های فشاری هستند.

۳- افراد مبتلا به زخم های فشاری بیشتر در معرض خطر عفونت قرار دارند.

۴- میزان مرگ و میر در این افراد افزایش می یابد.

۵- هزینه های درمانی و مراقبتی هر فرد به بیش از 10 هزار دلار می رسد.

عوامل خطر برای زخم های فشاری

۱- سن

۲- بی تحرکی

۳- بی اختیاری ادرار

۴- سوء تغذیه و دهیدراتاسیون

۵- بیماری ها و اختلالاتی که بهبود را کندتر می کند

۶- بر اثر ابتلا فرد به بیماری ها و اختلالاتی نظیر دیوانگی، جنون یا اختلال حافظه ممکن است فرد ناراحتی و وضعیت نامناسب را درک نکند.

۷- معالجه موقتی و تسکینی 

پیشگیری از بروز زخم ها فشاری

۱- نشانه های هشداری زخم های فشاری

۲- تغییر رنگ، پارگی یا تورم در پوست به ویژه در نواحی از بدن با استخوان های برجسته

۳- نشانه های عفونت، گرمی و تورم منطقه ضایعه و مشاهده چرک و عفونت

برای زخم هایی که وضعیتشان بدتر می شود یا هیچ نشانه هایی از بهبودی در آنها مشاهده نمی شود و حتی علایم عفونت تظاهر می کند باید به فکر مراقبت های حرفه ای و درمان های فوری بود.

۴ مرحله شدید زخم های فشاری

۱- قرمزی و تیرگی پوست که با وارد کردن فشار بر روی محل به رنگ سفید در می آید.

۲- پوست نواحی از بدن از بین می رود و به صورت خراشیدگی، تاول یا فرورفتگی های کم عمق تظاهر می کند.

۳- در مراحل پیشرفته تر ضایعه زخم فشاری به بافت های زیرین گسترش می یابد.

۴- پوست از دست رفته و ضایعه آن به عضله و استخوان هم نفوذ می کند.

چند پرسش

· چه عواملی سبب پیشرفت زخم های فشاری شده است؟

· آیا مشکل حرکتی؟ بی اختیاری ادرار؟ رژیم غذایی؟ بیماری و... علت آن بوده است؟

· چگونه باید عامل فشار، اصطکاک و رطوبت را از بین برد؟

· چه راهبردها و تکنیک هایی باید به کار برد تا مانع از دست رفتن پوست شد؟

· از چه خدمات در دسترسی باید برای کمک به شخص و مراقبت های پرستاری استفاده کرد؟ 

چند گام به پیش

۱- آشنایی با نشانه های هشداری برای زخم های فشاری و 4 مرحله بدتر شدن وضعیت زخم فشاری

۲- آموختن چگونگی پیشگیری از بروز زخم های فشاری و درمان آن

۳- هوشیار بودن پزشک و پرستار برای شناسایی زخم هایی بدون علایم بهبودی، رو به پیشرفت و بدتر شدن با نشانه های عفونت

۴- ارزیابی میزان خطر زخم های فشاری توسط پزشک خانواده، پرستار یا متخصص 

ارزیابی خطر

۱- وضعیت سلامت عمومی

۲- وضعیت تغذیه

۳- میزان تحرک جسمانی

۴- بی اختیاری ادرار

۵- وجود بیماری

۶- وضعیت معالجه و مداوا

۷- میزان سطح واقعی زخم

۸- تاریخچه ای از وجود زخم بستر پیشین

۹- ارتباط با مشاغل مرتبط با سلامت که به بیمار وضعیت های ویژه و کمک کننده ای را می دهند به طور مثال؛

· در مشکلات حرکتی: فیزیوتراپیست ها یا کار درمانگرها

· در مشکلات تغذیه ای: متخصص تغذیه

· در بی اختیاری ادرار: اورولوژیست ها

· در طب جایگزین: داروسازها

· تماس با نمایندگی های پرستاری و مراقبت در منزل

· یادگرفتن راهبردهای مراقبتی و درمانی در منزل برای جلوگیری، مدیریت و معالجه زخم فشاری

· آموختن درباره وسایل مفید مصرفی ویژه زخم های فشاری 

راهبردهای درمانی- مراقبتی در منزل

۱- روزانه پوست را برای یافتن نشانه هایی از زخم با دقت وارسی کنید.

۲- مراقب نواحی از بدن که مستعد ابتلا به زخم ها براثر فشار، اصطکاک، مالش و رطوبت هستند باشید.

۳- از مشاغل بهداشتی و سلامت، نحوه و چگونگی تمیز کردن، پوشش و بانداژ زخم های فشاری را بپرسید.

۴- چنانچه متوجه نخستین علایم و نشانه های عفونت شدید سریعاً موضوع را به پزشک یا پرستار اطلاع دهید.

۵- وسایل مفید برای درمان زخم های فشاری را بشناسید.

۶- ضمن رعایت رژیم غذایی متعادل میزان پروتئین مصرفی را برای سالم نگه داشتن بافت سالم افزایش دهید.

مدیریت زخم

۱- زخم های فشاری را به کمک محلول سالین یا سایر محلول های تمیز کننده تمیز نگهدارید.

۲- بافت ها و پوست های مرده که براثر زخم فشاری ایجاد شده را بردارید.

۳- زخم را با بانداژ و پوشش مرطوب و نگهدارنده زخم فشاری در عین حال با بافت های خشک اطراف نگهدارید.

چند نکته

۱- تمیز نگه داشتن پوست با آب گرم و ایجاد حداقل ا صطکاک و استفاده از محلول های شست و شو دهند.

۲- از وارد کردن فشار مستقیم به نواحی از بدن با استخوان برجسته نظیر آرنج و لگن خودداری کنید.

۳- از بالش ها و پدهای حمایت کننده در نواحی چون بازو، ران و مناطق آسیب پذیر استفاده کنید.

۴- وضعیت افراد بستری  را هر 2 ساعت یک بار تغییر دهید و از ایجاد خراش بپرهیزید.

۵- وضعیت افراد ویلچری را هر ساعت تغییر دهید.

۶- از وسایل مدیریتی مناسب برای کاهش در معرض قرار گرفتن پوست با رطوبت استفاده کنید.

۷- از پوشش های حمایتی نظیر کوسن و پوشش های لایی دار استفاده کنید که البته مراقب باشید این وسایل منبعی برای وارد کردن فشار نباشند.

۸- نواحی استخوانی بدن و زخم های فشاری را ماساژ ندهید.

وسایل مفید برای زخم های فشاری

لوازم و وسایل مفید برای زخم های فشاری را می توانید از بیمارستان ها، داروخانه ها و تجهیزات پزشکی تهیه کرد.

محلول ها و مرطوب کننده ها

استفاده از محلول های خاص برای زخم های فشاری 

وسایل نگهدارنده

بالشها

کوسن های هوا/ بالش ها

بانداژها و پدهای کفی(فوم دار)

حمایت کننده های لایی دار

تخت های ویژه 

وسایل مراقبت از زخم

محلول های سالین

تجهیزات شست وشودهنده

پانسمان ها

بانداژها

+ نوشته شده در  شنبه شانزدهم شهریور 1392ساعت 0:33  توسط داود  | 

مدها و طرحهاي تهويه ريوي



مد تهويه كنترله يا اجباري يا CMV (Controlled Mechanical Ventilation)

در اين مد ونتيلاتور هواي دمي را با حجم جاري و تعداد از پيش تعيين شده، صرفنظر از كوششهاي تنفسي بيمار به ريه هاي بيمار تحويل مي دهد و در صورت كوشش تنفسي بيمار، وي قادر به تحريك ونتيلاتور براي تحويل يك تنفس مكانيكي نخواهد بود و كوشش تنفسي بيمار توسط دستگاه بلوكه شده و موجب جنگيدن (Fighting) بيمار با دستگاه خواهد شد.
عيب اين مد آن است اگر بيمار بيدار بوده و تلاش تنفسي داشته باشد بدليل بلوك دستگاه، گرسنگي هوا و افزايش كار تنفسي رخ مي دهد.


مد تهويه كمكي يا AMV(Assisted-Mechanical Ventilation)
در اين مد ونتيلاتور حجم از پيش تعيين شده اي را تنها با تحريك توسط كوششهاي دمي بيمار، در اختيار ريه ها قرار مي دهد. به اين معني كه فشار منفي ايجاد شده در ونتيلاتور ناشي از دم ارادي بيمار، دستگاه را تحريك كرده و ونتيلاتور حجم از پيش تنظيم شده را تحت فشار مثبت همزمان با دم بيمار به داخل ريه ها مي دمد. پس در اين مد حجم جاري بر روي دستگاه قابل تنظيم است ولي تعداد تنفس در دقيقه برابر با تعداد تنفس ايجاد شده توسط بيمار مي باشد كه يا به تمامي آنها توسط ونتيلاتور كمك حجمي مي شود و يا با تنظيم كليد حساسيت (Sensitivity or Trigger) تنها به دمهاي ارادي با فشار منفي مشخص كمك مي شود. در اين مد بيمار تعيين كننده تعداد تنفس در دقيقه است پس اگر بيماري تنفس تند و سطحي داشته باشد دستگاه به تمامي اين تنفس ها با حجم از پيش تعيين شده كمك مي كند بنابراين بيمار هيپرونتيلاسيون توسط دستگاه مي شود كه بايد مد به SIMV تغيير يابد يا با داروهاي فلج كننده عضلاني –عصبي و قرار دادن دستگاه روي مد كنتروله به بيمار كمك شود. حساسيت دستگاه بين 0.5- سانتي متر آب (بيشترين حساسيت) تا 10- سانتي متر آب(كمترين حساسيت) قابل تنظيم است.
عيب اين مد آن است كه اگر تنفس ارادي بيمار متوقف شود (آپنه) به علت عدم ارائه تنفس اجباري توسط ونتيلاتور، تهويه بيمار بطور كامل قطع مي شود.

مد تهويه كنتروله كمكي ACV (Assist-Controlled Ventilation)
در اين مد ونتيلاتور به نحوي حساس(Sense) مي گردد كه در زمان وجود كوشش تنفسي توسط بيمار، مانند مد كمكي عمل كرده و با هر كوشش تنفسي بيمار (با فشار منفي مشخص)، حجم هواي از پيش تعيين شده اي را به ريه ها تحويل دهد و زماني كه بيمار كوشش تنفسي نداشته باشد مانند مد تنفسي كنترله عمل كرده و يك طرح تنفسي حداقل بصورت حجم از پيش تعيين شده اي را در فواصل از پيش تعيين شده به ريه ها تحويل دهد.
عيب اين مد آن است كه اگر بيمار كوشش تنفسي زياد داشته باشد، تعداد تنفسهاي كمكي تحويلي توسط دستگاه زياد شده و بيمار هيپرونتيله مي شود.

مد تهويه متناوب اجباري IMV (Intermittent Mandatory Ventilation)
در اين مد تركيبي از تهويه كنتروله و تهويه ارادي است بطوريكه بيمار دم و بازدم ارادي خود را انجام مي دهد و دستگاه بدون توجه به تنفس بيمار، ريه ها را با حجم و تعداد از پيش تنظيم شده تهويه مي نمايد يعني بيمار در بين تنفسهاي اجباري تحويلي ونتيلاتور قادر به انجام تنفس هاي ارادي با حجم و تعداد دلخواه مي باشد ولي اين تنفسها ديگر توسط دستگاه حمايت نمي شود. لذا حجم تنفس ارادي در اين مد متغير است و با كاهش تنفسهاي اجباري دستگاه، بيمار فرصت مي يابد تا با كوشش تنفسي و با بهره گيري از عضلات تنفسي سهم بيشتري از تهويه را به خود اختصاص دهد. بهره گيري مد IMV همراه با CPAP به جدا سازي موفقيت آميز بيمار از ونتيلاتور مي انجامد.
در اين مد به دليل فشار راه هوايي كمتر، فشار داخل توراكس كمتر و بازگشت وريدي بهتر انجام مي گردد و افت برون ده قلب كاهش مي يابد. 
عيب اين مد تداخل تنفسي بين تنفسهاي اجباري دستگاه با تنفس ارادي بيمار است كه منجر به عدم تطابق بيمار با دستگاه شده و منتهي به تهويه ناكافي و افزايش بيش از حد فشار راه هوايي و در نهايت احتمال باروتروما مي شود.

مد تهويه اجباري متناوب هماهنگ شده SIMV (ُSynchronized Intermittent Mandatory Ventilation)
اين مد ترکیبی از تهویه ارادی و تهویه کمکی است. ونتیلاتور در فواصل از پیش تعیین شده به کوشش تنفسی بیمار حساس (Sensitized) شده و به این کوشش بصورت تحویل یک تنفس کمکی مکانیکی پاسخ می دهد. در فواصل این سیکلهای کمکی بیمار بطور ارادی با تعداد و حجم انتخابی خود، تنفس می کند و ونتیلاتور کمکی به این تنفسهای ارادی نمی کند. مثلاً اگر تعداد SIMV 6 بار در دقیقه تنظیم شود ونتیلاتور به بیمار اجازه می دهد که بطور ارادی تنفس نموده و هر 10 ثانیه منتظر اولین کوشش دمی بیمار می ماند، زمانی که کوشش تنفسی توسط بیمار صورت گرفت، همزمان ونتیلاتور نیز یک تنفس کمکی (اجباری) با حجم از پیش تنظیم شده تحت فشار مثبت همزمان با شروع دم به ریه ها تحویل می دهد. به عبارت دیگر دستگاه در هر مقطع 10 ثانیه ای به اولین دم بیمار پاسخ حجمی می دهد سپس تا 10ثانیه غیر فعال باقی می ماند و این سیکل های اجباری منطبق با دم تکرار می گردد.

مد تهویه ارادي (Spontaneous Ventilation
در این مد ونتیلاتور هیچگونه تنفس اجباری یا کمکی به ریه های بیمار تحویل نمی دهد و بیمار تعیین کننده کل کار تنفسی بوده، حجم تنفسی و تعداد تنفس در دقیقه بستگی به کوشش تنفسی و توانایی عضلات تنفسی بیمار دارد. در این مد تنفس ارادی بیمار با درصد اکسیژن تنظیمی( Fio2 ) بر روی دستگاه صورت می گیرد و میزان حجم جاری دمی و بازدمی، تعداد تنفس، فشار راههای هوایی، درصد اکسیژن تجویزی و مقاومت و کمپلیانس راههای بیمار مانیتورینگ می گردد. در این مد CPAP و حمایت فشاری تهویه (PSV) می تواند مورد استفاده قرار گیرد.
مد تهویه با حمایت فشاری PSV (Pressure Support Ventilation)
این مد در برخی ونتیلاتورهای میکروپروسسوری تعبیه شده است. در مدهایی که در آنها امکان تنفس ارادی وجود دارد (Spontaneous, SIMV, IMV) می توان از مد تهویه با حمایت فشاری جهت تقویت کوشش تنفسی ارادی بیمار استفاده نمود. شروع دم توسط بیمار محرک اصلی شروع کار ونتیلاتور در این مد است. در این مد به دم ارادی بیمار کمک می شود. کاهش حجم جاری و افزایش تعداد تنفس ناشی از بکارگیری سایر مدها، در مد تهویه با حمایت فشاری قابل اصلاح و جبران است. از این مد جهت جداسازی موفقیت آمیز بیمار از ونتیلاتور کمک گرفته می شود. این مد فقط در بیمارانی که تنفس قابل قبول و معتبری دارند مورد استفاده قرار می گیرد چرا که تمام تنفس ها توسط بیمار انجام می شود.
یکی از مزایای استفاده از SIMV همراه با P.S آنست که در صورت آپنه، بیمار تعداد مشخصي از تنفس را با حجم از پيش تنظيم شده دريافت خواهد كرد.
P.S بدو صورت High Level و Low Level مي تواند تحويل بيمار شود. زماني كه P.S همراه با PEEP استفاده مي شود، فشار دمي حداكثر(PIP) معادل با سطح P.S به علاوه مقدار PEEP خواهد بود.
عيب اصلي P.S آن است كه حجم جاري متغير بوده و بنابراين تضميني براي تهويه كافي آلوئلي وجود ندارد. در صورت كاهش كمپليانس يا افزايش مقاومت به علت فاكتورهاي مربوط به دستگاه يا بيمار، حجم جاري كاهش مي يابد. مثلاً در بيمار دچار برونكواسپاسم يا بيمار داراي ترشحات زياد در راه هوايي بايستي P.S با دقت مورد استفاده قرار گيرد.

مد تهويه با حمايت فشاري غير تهاجمي NIPSV (Noninvasive Pressure Support Ventilation
اين مد شبيه تهويه با حمايت فشاري دمي (P.S) است اما در اينجا نيازي به راه هوايي مصنوعي وجود ندارد. حجم جاري، سرعت جريان و زمان دم بر حسب كوشش تنفسي بيمار، مقدار فشار تنظيم شده و تغيير در كمپليانس و مقاومت متغير مي باشد. نامهاي ديگر اين مد NIPPV و BLPAP است. تهويه با اين مد از طريق ماسك كاملاً فيكس شده با بيني صورت مي گيرد.
مد تهویه با کنترل فشار PCV ) Pressure Control VENTILATION ) 
در این مد تعداد مشخصی تنفس در دقیقه که توسط میزان فشار دمی از پیش تنظیم شده تقویت می گردد به ریه های بیمار تحویل داده می شود. ونتیلاتور در طی دم، جریان هوا را تا رسیدن به فشار از پیش تعیین شده وارد ریه ها می کند. طول مدت دم، میزان فشار دمی و تعداد تنفس توسط اپراتور تنظیم می شود. در شروع مدت زمان دم بیش از زمان بازدم تنظیم می شود که از نظر فیزیولوژیکی طبیعی نمی باشد لیکن در برخی شرایط طولانی تر بودن مدت دم موجب بهبود اکسیژناسیون می شود. نام دیگر آن تنفس بانسبت معکوس همراه با کنترل فشار (PCIRV) است. در این حالت بیمار قادر به انجام بازدم کامل نیست و این موجب احتباس هوا در ریه و ایجاد PEEP داخلی یا خودکار می شودکه می تواند موجب اصلاح تبادلات گازی و بهبود اکسیژناسیون شود. این مد به عنوان درمان انتخابی در بیماران ARDS مفید می باشد.

مانورهای فشاری بر روی ونتیلاتور
1.فشار مثبت انتهای بازدم PEEP (Positive and Expiratory Pressure)
بازدم در حالت طبیعی پاسیو بوده و فشار راههای هوایی در انتهای بازدم به حد صفر تنزل خواهد یافت. اعمال فشار مثبت بر روی راههای هوایی در انتهای بازدم PEEP نامیده می شود که از تخلیه کامل هوای بازدمی جلوگیری می کند و موجب افزایش حجم ریوی در انتهای بازدم و در نتیجه افزایش ظرفیت باقیمانده عملی (FRC) و کمپلیانس ریه می شود. این وضعیت موجب اصلاح اکسیژناسیون از طریق افزایش تبادلات گازی در سطح حبابچه ریوی در زمان بازدم شده و به آلوئل های دچار آتلکتازی نیروی تازه می بخشد که می توان در بیماران دارای تنفس ارادی و همچنین تحت تهویه مصنوعی اعمال کرد.معمولاً PEEP بین 3 تا 10 سانتی متر آب تجویز می شود و عمدتاً زمانی بکار می رود که میزان PO2 شریانی علیرغم تجویز اکسیژن، همچنان پایین تر از 60 میلی متر جیوه باشد (به عبارتی وقتی که هیپوکسی به بالا بردن FiO2 پاسخ ندهد). بنابراین با بکارگیری PEEP می توان درصد اکسیژن هوای استنشاقی (FIO2) را کاهش داد و خطر مسمومیت با اکسیژن و عوارض سوء ناشی از غلظتهای بالای اکسیژن بر روی سیستم تنفس و سایر سیستمهای بدن را تقلیل داد. PEEP در بیماران ARDS و ادم ریه کاربرد زیادی دارد اما به تنهایی بکار نمی رود زیرا PEEP تنها موجب حمایت از اکسیژن تا اصلاح علت زمینه ساز می شود. بکارگیری PEEP در مقادیر بالا باعث کاهش برون ده قلبی می گردد. موارد منع استفاده PEEP در بیماریهای یکطرفه ریوی است بطوریکه باعث اتساع بیش از حد آلوئل شده که این امر در بیماران COPD احتمال باروترومای ریه را بدنبال دارد. سایر اثرات PEEP همچون پنوموتوراکس، فیستول برونکوپلورال، هیپوولمی، شنت داخل قلبی و افزایش فشار داخل جمجمه را باید متذکر شد. 
2. فشار مثبت مداوم بر روی راههای هوایی CPAP (Contineous positive airway pressure) 
CPAP آلوئلها را در طول دم باز نگه داشته و از کلاپس آلوئلی در ضمن بازدم پیشگیری می کند. از CPAP بطور اختصاصی بعنوان یکی از روشهای جداسازی از دستگاه استفاده می شود. هنگام استفاده از CPAP به تنهایی ونتیلاتور هیچگونه تنفسی به بیمار نمی دهد بلکه فقط اکسیژن را طبق فشار از پیش تعیین شده به ریه ها تحویل و توسط یک سیستم آلارم و مانیتورینگ، پارامترهای تنفسی وی را کنترل می نماید. سطح معمول CPAP 5 تا 15 سانتی متر آب است. فرق بین CPAP و PEEP در اینست که CPAP در کل سیکل تنفسی یک فشار مثبت بر روی راههای هوایی بیمارانی که خود تنفس ارادی دارند، اعمال می کند. در حالیکه PEEP فشار مثبت اعمال شده در انتهای بازدم در مدهایی است که بطور نسبی یا کامل بیمار را تحت تهویه مصنوعی قرار می دهند (مثل CMV). CPAP را می توان همراه با ماشین تهویه مصنوعی در مد تهویه ارادی (spontaneous) و نیز در صورت عدم وجود راه هوایی مصنوعی به وسیله ماسک مخصوص کاملاً فیکس شده بر روی دهان و بینی اعمال کرد.

تنظیمات ونتیلاتور:
تنظیم حجم جاری ( Tidal Volume) 
جهت تنظیم حجم جاری که توسط ونتیلاتور به ریه ها تحویل می گردد از فرمول ml/kg 15 تا 10 = VT برای بالغین و به مقدار ml/kg 10 تا 6 برای شیرخواران استفاده می شود. حجم بالای 15 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم به دلیل احتمال باروتروما و سایر عوارض جانبی توصیه نمی شود و در صورت نیاز از دم عمیق Sigh در بین تهویه معمولی استفاده می گردد. در بیماران COPD از حجم های جاری پایین(ml/kg 10) استفاده می گردد.


تنظیم درصد اکسیژن دمی FiO2 
بر روی ونتیلاتور FiO2 بین 21 تا 100 درصد قابل تنظیم است. اساس تنظیم بر پایه Pao2 حاصل از ABG است، به نحوی که Pao2 در سطح قابل قبول قرار گیرد (90% تنظیم دم عمیق (Sigh)
دم عمیق بطور طبیعی در افراد حدود 10 بار در ساعت انجام می گیرد و هدف از دم عمیق در ونتیلاتور جلوگیری از انسداد راه هوایی کوچک است که ممکن در صورت ارائه حجم جاری یکنواخت بروز نماید. معمولاً دم عمیق 6 تا 10 بار در ساعت و هر بار 2 تا 3 دم عمیق پی در پی با حجمی معادل 5/1 تا 2 برابر حجم جاری توسط دستگاه داده می شود. در صورتی که حجم جاری بیش از 15 میلی متر به ازای هر کیلو گرم وزن بدن بکار رود یا از PEEP استفاده شود نباید دم عمیق مورد استفاده قرار گیرد زیرا احتمال افزایش شدید فشار حداکثر راه هوایی و بروز باروترومای ریه وجود خواهد داشت.
تنظیم حساسیت Sensitivity یا Trigger 
در تنفس های اجباری نياز به ارائه جريان دمي تنها بر اساس فاصله زماني تنظيم شده بر روي دستگاه است. اما در صورت از سر گيري تنفس بيمار، زماني ونتيلاتور شروع به ارائه جريان مي كند كه يك افت فشار در مدار دستگاه احساس شود بنابراين تنظيم حساسيت نمايانگر مقدار افت فشار در زير خط پايه (انتهاي بازدم) است كه بيمار بايستس در مدار ونتيلاتور ايجاد كند (Triggering effort) تا موجب تحريك دستگاه جهت ارائه حجم جاري تنظيمي بر روي آن شود. با تنظيم صحيح كليد حساسيت مي توانپاسخ تهويه اي دستگاه را با كوشش تنفسي بيمار هماهنگ نمود. در مد كنتروله كليد حساسيت Off مي باشد زيرا دستگاه پاسخي به كوشش تنفسي بيمار نمي دهد در حاليكه در مد كنترله كمكي ACV و SIMV با تنظيم حساسيت، دستگاه به كوشش تنفسي بيمار توسط يك تنفس كمكي در مد ACV، و يايك تنفس اجباري هماهنگ با دم در م SIMV پاسخ مي دهد. كليد حساسيت معمولاً از 5/0- تا 10- سانتي متر آب قابل تنظيم است. انتخاب ميزان حساسيت بستگي به مد تنفسي و ميزان كوشش تنفسي بيمار دارد بطوريكه هر چه كوشش تنفسي بيشتر باشد فشار منفي بيشتري در مدار ونتيلاتور ايجاد شده دستگاه با حساسيت كمتر به كوشش تنفسي بيمار پاسخ خواهد داد. 5/0- سانتي متر آب بيشترين سطح حساسيت دستگاه است يعني با كمترين كوشش تنفسي ( در حد ايجاد 5/0- سانتي متر آب فشار منفي در مدار) ونتيلاتور آنرا حس كرده و به آن پاسخي بصورت ارائه حجم مي دهد.

پارامترهاي اصلي جهت تفسير گازهاي خون شرياني

علاوه بر PaO2 و O2 Sat ، ساير مقادير لازم براي تفسير اختلالات اسيد و باز شامل PH، PaCO2، HCO3، Base Excess (BE)، Total CO2 Conent ، BD و Anion Gap است.
PH 
PH طبيعي خون بين 7.35 تا 7.45 است. PH بالاتر از 7.45 آلكالمي و PH زير 7.35 اسيدمي گفته ميشود. بطور متوسط ميزان آن 7.40 در نظر گرفته مي شود.
PaCO2 
نمايانگر ميزان دي اكسيد كربن موجود در خون شرياني است. ميزان طبيعي آن 35-45 ميلي متر جيوه است. افزايش بيش از 45 mmHg اسيدوز تنفسي و كاهش آن از 35mmHg آلكالوز تنفسي ناميده مي شود.
HCO3 
ميزان طبيعي يون بيكربنات بين 22 تا 28 ميلي اكي والان در ليتر است. افزايش آن از 28 ميلي اكي والان در ليتر بيانگر آلكالوز متابوليك و كاهش آن از 22 ميلي اكي والان درليتر بيانگر اسيدوز متابوليك است.
افزايش باز Base Excess (BE) 
در شرايطي كه PaCO2 در حرارت 37 درجه سانتيگراد، معادل 40 mmHg بوده و كمبود اكسيژن نيز وجود نداشته باشد، BE به مقدار اسيد يا بازي اطلاق مي گردد كه براي حفظ PH در حد طبيعي و نيز حفظ بيكربنات به ميزان 24 ميلي اكي والان در ليتر مورد نياز است. مقدار طبيعي BE بين 2+ و2- متغيير بوده و بر حسب ميلي اكي والان در ليتر بيان مي شود. افزايش BE از 2+ نمايانگر احتباس باز غير فرار و يا به عبارت ديگر آلكالوز متابوليك و كاهش BE از 2- نمايانگر احتباس اسيد غير فرار و يا به عبارت ديگر اسيدوز متابوليك است.
Buffer Base (BB) 
يك معيار تشخيصي براي تغييرات متابوليك اسيد و باز است. BB حاصل جمع آنيونهاي پلاسما يعني بيكربنات، پروتئين، هموگلوبين و فسفاتها بوده و مقدار آن معادل 42 ميلي مول در ليتر است (BB = BE +42). از آنجا كه BE پلاسما در حال تعادل تقريبا برابر با صفر است، BB = 42 خواهد بود كه در صورت آلكالوز متابوليك مقدار آن افزايش يافته و در صورت اسيدوز متابوليك، از ميزان آن كاسته مي شود. تغييرات CO2 شرياني بر BB بي تاثير مي باشد. 
روش تفسير برگه آزمايش گازهاي خون شرياني (ABG)
مرحله اول ..............................................................................................
مشاهده مقدار PaO2 و O2 Sat : ابتدا به PaO2 توجه شود كه آيا بيمار دچار هايپوكسمي است؟ PaO2 به اكسيژن محلول در خون بر ميگردد و در حالت طبيعي مقدار آن بين 100 - 80 ميلي متر جيوه است. PaO2 بين 60 تا 79 ميلي متر جيوه را هايپوكسي خفيف، بين 40 تا 59 ميلي متر جيوه را هايپوكسي متوسط و كمتر از 40 ميلي متر جيوه را هايپوكسي شديد مي نامند. مقادير زير 40 ميلي متر جيوه بسيار مخاطره آميز است.
O2 Sat يا درصد اشباع هموگلوبين از اكسيژن مي باشد كه به مقدار PaO2 و عوامل موثر بر منحني شكست اكسي ـ هموگلوبين وابسته است. بجز در افراد مبتلا به COPD ميزان O2 Sat زير 80% احتمال خون وريدي را مطرح مي نمايد.
مرحله دوم ........................................................................................................
با توجه به PH مشخص مي شود كه در وضعيت نرمال يا اسيدي يا بازي قرار داريم. PH زير 7.40 اسيدي و پايين تر از 7.35 اسيدوز خوانده مي شود همچنين PH بالاي 7.40 قليايي و بالاتر از 7.45 آلكالوز تلقي مي شود.
مرحله سوم ......................................................................................................
با توجه به PaCO2 مشخص شود كه اسيدوز تنفسي يا آلكالوز تنفسي يا حالت نرمال وجود دارد. PaCO2 كمتر از 35 آلكالوز تنفسي و بالاتر از 45 اسيدوز تنفسي است.
مرحله چهارم ....................................................................................................
به يون بيكربنات HCO3- توجه مي شود تا مشخص گردد كه اسيدوز متابوليك يا آلكالوز متابوليك يا حالت نرمال وجود دارد. مقادير بيش از 28 ميلي اكي والان در ليتر نمايانگر آلكالوز متابوليك و كمتر از 22 ميلي اكي والان در ليتر نشان دهنده اسيدوز متابوليك است. 
مرحله پنجم ......................................................................................................
به مقدار BE توجه شود، اين معيار براي تفسير اسيدوز و آلكالوز با منشا متابوليك دقيق تر از يون بيكربنات است. در صورتيكه بيش از 2+ باشد نمايانگر آلكالوز متابوليك و اگر كمتر از 2- باشد نمايانگر اسيدوز متابوليك است.
مرحله ششم ...................................................................................................
آيا PH جبران شده است يا بدون جبران؟ در بدن مكانيزمهاي جبراني (بافري، تنفسي، متابوليك) در زمان اختلالات اسيدو باز فعال ميشوند پس يكي از سه حالت زير وجود دارد :
الف) بدون جبران
در اين حالت PH غير طبيعي بوده، PaCO2 يا HCO3 نيز غير طبيعي هستند. در اين حالت با توجه به PH. نوع اختلال (اسيدوز يا آلكالوز) مشخص مي گردد و PaCO2 بيانگر اختلال تنفسي و HCO3 نمايانگر اختلال متابوليك خواهد بود.
مثال: 
PaO2 = 60mmHg PH = 7.25 , PaCO2 = 50mmHg , HCO3 = 22meq/l 
با توجه به PH و بر اساس PCO2 تشخيص اسيدوز تنفسي جبران نشده ميباشد.

قانون I :
اگر تغييرات PH و PaCO2 در جهت مخالف يكديگر باشد، يك بيماري تنفسي وجود دارد :
PH = 7.32 PaCO2 = 50 mmHg HCO3 = 24 meq/l
قانون II :
اگر تغييرات PH و HCO3- هم جهت باشند، يك بيماري متابوليك وجود دارد :
PH = 7.32 PaCO2 = 40 mmHg HCO3- = 18 meq/l 
ب ) جبران ناقص
در اين حالت PH ، HCO3 و PaCO2 هر سه غير طبيعي هستند. بدين معني كه مكانيسمهاي جبراني فعال شده اند اما موفق به اصلاح كامل PH نشده اند. براي تشخيص اختلال اوليه و مكانيسم جبراني، ابتدا به مقادير HCO3 و PaCO2 توجه مي شود و سپس PH مد نظر قرار مي گيرد و قانون سوم مطرح ميشود : 
قانون III :
اگر تغييرات PaCO2 و HCO3- هم جهت باشند، بدن در حال جبران عدم تعادل است :
PH = 7.30 PaCO2 = 25 mmHg HCO3- = 12 meq/l
در اين مثال يك بيماري متابوليك وجود دارد. كاهش PaCO2 يك مكانيسم جبراني است و تشخيص اسيدوز متابوليك با جبران ناقص سيستم تنفسي مي باشد.
ج ) جبران كامل
در اين حالت PH طبيعي، ولي PaCO2 و HCO3- هر دو غير طبيعي هستند. 
قانون IV :
در وضعيت جبران كامل، براي تشخيص اختلال اوليه و مكانيسم جبراني ابتدا با نگاه كردن به مقادير HCO3- BE و PaCO2 نوع اختلال را مشخص كرده، سپس به مقدار PH توجه مي كنيم :
1ـ در صورتيكه ميزان PH بين 7.35 – 7.40 بود، علت اوليه اسيدوز است.
2ـ در صورتيكه ميزان PH بين 7.40 – 7.45 بود، علت اوليه آلكالوز است. مثال :
PH = 7.42 PaCO2 = 50 mmHg HCO3- = 32 meq/L
تشخيص : آلكالوز متابوليك، اسيدوز تنفسي، جبران كامل
بيماري اوليه : آلكالوز متابوليك (با جبران كامل)
منبع : مراقبتهاي ويژه در ICU تاليف: ملاحت نيكروان مفرد ـ حسين شيري 
تهيه كننده: سعيد پاتينان كارشناس پرستاري دانشگاهعلوم پزشكي تهران ، عضو انجمن علمي پرستاران قلب ايران ، بیمارستان بهارلو، تير 
1389
Saeidatinan@yahoo.com                                 Saeidpatinan.blogfa.com


+ نوشته شده در  چهارشنبه سیزدهم شهریور 1392ساعت 13:38  توسط داود  | 

مطالب قدیمی‌تر